傳明酸可有效降低全膝關節及髖關節置換術後的輸血量

傳明酸(學名Tranexamic Acid,商標名 Transamine)是目前為止最被廣泛使用的止血藥物，已有數十年的歷史。近幾年老藥新用，被用來降低人工關節置換後的出血，超過三十五個隨機對照實驗結果發現，用於第一次全膝關節及髖關節置換手術後能有效的發揮止血效果。同時傳明酸對於全膝關節及髖關節置換能降低術後輸血量的效用也已由超過十篇的整合分析得到一致的結果(1-6)。

然而，關於傳明酸全身性使用上的安全及在高風險病患身上產生血栓的風險限縮了此藥被接受的廣泛度(7-9)。在最近的整合分析中，Yang在837個參與隨機對照實驗中的全膝關節置換患者身上評估，傳明酸靜脈注射的效用及安全性。他們的分析顯示和安慰劑組相比，傳明酸組的病患大幅降低出血量，平均相差250 ml (p , 0.00001)。輸血的可能性在傳明酸組中大幅降低（勝算比[OR]0.16; 95%信賴區間 [CI], 0.10 to 0.25; p , 0.00001)，傳明酸並不會增加深層靜脈血栓的可能性（勝算比, 0.75; 95%信賴區間, 0.34 to 1.67; p = 0.48）。Sukeik et al. 施行一個總合七個研究成果的整合分析，包含350個接受全膝關節置換手術的病患，調查傳明酸對他們的功效，此分析揭露失血量大量降低，平均降低289 mL (p , 0.001)，需要輸血的機率也大幅減少20%（風險差異20.20; 95%信賴區間, 22.9 to 20.11; p , 0.001）。深層靜脈血栓，肺部栓塞與其他複雜情況也沒有機率增加的跡象。這些整合性分析所包括的大部分試驗都被用來評估傳明酸在接受過髖關節手術患者身上的效用及安全性，但把高風險患者排除在外。因此，目前還無法做出關於傳明酸安全性的清楚結論。儘管如此，對於靜脈注射傳明酸的安全性在創傷文獻有較為積極的討論。CRASH-2(在大量出血時抗血纖維蛋白的隨機臨床測試Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Hemorrhage-2)試驗(10)，40個國家參與其中，包含20211個大量出血的成人病患，隨機接受傳明酸或安慰劑。結果顯示早期接受傳明酸治療減少了任何原因造成的致死率（al cause mortality: 14.5% vs 16.0% ; P = 0.0035），血管栓塞的風險，例如心肌梗死及肺栓塞並沒有顯著增加（0.3% vs 0.5%; p = 0.096）。同樣的，傳明酸在軍事用途的創傷急救研究(MATTERs, Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation)(11)，回顧性的評估傳明酸應用在８９６個戰鬥造成的嚴重創傷病患身上，並顯示死亡率減少了6.5%，而深層靜脈栓塞及肺栓塞的數量太少以致於無法評估傳明酸是否有造成任何這類風險，兩個研究的作者都支持靜脈注射傳明酸的臨床應用。

臨床試驗中使用劑量有很大的異質性，範圍從低劑量 (10 to 30 mg/kg) 至高劑量 (150 mg/kg)。不同的施用方法，包含術前單次靜脈注射（bolus），重複單次注射，靜脈輸液（infusion）及關節內注射。150個經過全膝關節置換的病患以單一劑量的傳明酸靜脈注射10 mg/kg的隨機控制試驗（在止血帶放氣前五分鐘施打）(12)，和兩劑量注射（在皮膚切開前施打一劑量，另一劑量在止血帶放氣前施打）的組別互相比較。兩個方案都減低了失血量及輸血需求度，但這兩組之間沒有差異，顯示手術中單一劑量的施打傳明酸對於降低失血量及輸血量是有功效的。

關節內傳明酸注射已被試驗來避免全身性施打過程中的高血栓風險(13-15)。利用124個經歷過全膝關節置換的病患實行兩種不同的關節內傳明酸使用劑量(1.5 和 3 g)，和安慰劑組相比，發現兩種劑量對於失血量在統計上有顯著的降低。然而，此種研究並沒偵測輸血量的差異，報告只顯示輸血量有減少的趨勢。於其他兩個較小規模的隨機控制試驗也顯示經歷過全膝關節置換的病患在接受血管內傳明酸注射後，失血量降低但輸血需求並沒有降低。

在安慰劑組控制隨機試驗中經歷過全膝關節置換的150名患者(16)，接受關節內注射傳明酸的患者表現出最低的失血量與輸血量（輸血機率20%），相較於靜脈注射傳明酸（34%）與安慰劑組（94%）。但特別是在全髖關節置換手術中仍需要更大規模的隨機控制試驗來評估局部施打傳明酸的功效及安全性。目前已有足夠的隨機控制試驗支持在全膝關節及髖關節置換手術中，靜脈注射傳明酸的使用可降低失血及輸血量（A級建議，Grade of Recommendation A）。對於全膝關節置換患，關節內注射傳明酸降低失血量及輸血量的效果是大有可為的（promise）。但我們還需要更多的研究來評估傳明酸在髖關節及膝關節再置換手術患者身上的功效。傳明酸用治療術後出血還有一個狠大的好處就是便宜，注射用一支250 mg費用約只有十多元台幣。

1. Ho KM, Ismail H. Use of intravenous tranexamic acid to reduce allogeneic blood

transfusion in total hip and knee arthroplasty: a meta-analysis. Anaesth Intensive Care. 2003 Oct;31(5):529-37.

2. Cid J, Lozano M. Tranexamic acid reduces allogeneic red cell transfusions in patients undergoing total knee arthroplasty: results of a meta-analysis of randomized controlled trials. Transfusion. 2005 Aug;45(8):1302-7.

3. Kagoma YK, Crowther MA, Douketis J, Bhandari M, Eikelboom J, Lim W. Use of antifibrinolytic therapy to reduce transfusion in patients undergoing orthopedic surgery: a systematic review of randomized trials. Thromb Res. 2009 Mar;123(5):687-96.

4. Sukeik M, Alshryda S,Haddad FS, Mason JM. Systematic review and meta-analysis of the use of tranexamic acid in total hip replacement. J Bone Joint Surg Br. 2011 Jan;93(1):39-46.

5. Alshryda S, Sarda P, Sukeik M, Nargol A, Blenkinsopp J, Mason JM. Tranexamic acid in total knee replacement: a systematic review and meta-analysis. J Bone Joint Surg Br. 2011 Dec;93(12):1577-85.

6. Yang ZG, Chen WP, Wu LD. Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty: a metaanalysis. J Bone Joint Surg Am. 2012 Jul 3;94 (13):1153-9.

7. Howes JP, Sharma V, Cohen AT. Tranexamic acid reduces blood loss after knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 1996 Nov;78(6):995-6.

8. Karkouti K. Is tranexamic acid indicated for total knee replacement surgery? Anesth Analg. 2000 Jul;91(1):244-5.

9. Graham ID, Alvarez G, Tetroe J, McAuley L, Laupacis A. Factors influencing the adoption of blood alternatives to minimize allogeneic transfusion: the perspective of eight Ontario hospitals. Can J Surg. 2002 Apr;45(2):132-40.

10. Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, El-Sayed H, Gogichaishvili T, Gupta S, Herrera J, Hunt B, Iribhogbe P, Izurieta M, Khamis H, Komolafe E, Marrero MA, Mej´ıa-Mantilla J, Miranda J, Morales C, Olaomi O,

Olldashi F, Perel P, Peto R, Ramana PV, Ravi RR, Yutthakasemsunt S; CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32. Epub 2010 Jun 14.

11. Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military Application of

Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) Study. Arch Surg. 2012 Feb;147(2):113-9. Epub 2011 Oct 17.

12. Lin PC, Hsu CH, Huang CC, Chen WS, Wang JW. The blood-saving effect of tranexamic acid in minimally invasive total knee replacement: is an additional pre-operative injection effective? J Bone Joint Surg Br. 2012 Jul;94(7): 932-6.   

13. Wong J, Abrishami A, El Beheiry H, Mahomed NN, RoderickDavey J, Gandhi R, Syed KA, Muhammad Ovais Hasan S, De Silva Y, Chung F. Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty: a randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2010 Nov 3;92(15): 2503-13.

14. Ishida K, TsumuraN, KitagawaA,Hamamura S, Fukuda K, Dogaki Y, Kubo S, Matsumoto T, Matsushita T, Chin T, Iguchi T, Kurosaka M, Kuroda R. Intra-articular injection of tranexamic acid reduces not only blood loss but also knee joint swelling after total knee arthroplasty. Int Orthop. 2011 Nov;35(11):1639-45. Epub 2011

Jan 21.

15. Roy SP, Tanki UF, Dutta A, Jain SK, Nagi ON. Efficacy of intra-articular tranexamic acid in blood loss reduction following primary unilateral total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Dec;20(12):

2494-501. Epub 2012 Mar 15.

16. Seo JG, Moon YW, Park SH, Kim SM, Ko KR. The comparative efficacies of intra-articular and IV tranexamic acid for reducing blood loss during total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Aug;21(8):

1869-74. Epub 2012 Jun 24.