人工關節置換微創手術淺談

人工關節手術已有超過三十年之歷史，此項手術對於有關節病變的病人是一大福音，無論是退化性關節炎、類風濕性關節炎或其他病變，治療的成績均很好，甚至有人說人工關節手術是二十世紀骨科歷史最成功的手術發明。能夠達到如此成功之因素包括良好的人工關節設計，使用高品質的材料，精準的手術技巧及很好的術後復健計畫。目前人工關節的10年術後存活率可達95%，可說是一種發展成熟的手術，行之有年，是現代醫學中滿意及成功率最高的外科手術治療之一。每年在台灣有將近一萬五千人接受人工膝關節置換手術，有將近一萬接受人工髖關節置換手術。但傳統的人工關節置換術，需要較長的手術傷口如髖關節約20至25公分，膝關節約16至18公分，需破壞甚多的肌肉，肌腱等軟組織才能完成，對病人的傷害極大，復原的時間也長。近年來大家開始改善手術的技巧，漸漸地縮小傷口，降低對軟組織的破壞，也可一樣達到良好的治療成績。不僅增進醫療品質，減少病患疼痛，縮短恢復時間，也節省醫療資源。此一趨勢在整個外科系均是一致的，例如一般外科的膽囊摘除術在1985年95%的病例是由開腹式大傷口完成的，但到2000年95%的病例是由內視鏡微小傷口完成的，所以此種革命式的微創手術（Minimal invasive surgery: MIS）是目前外科手術的主流了。美國於2001 年首先發表人工髖關節微創手術報告，2004年發表人工膝關節微創手術報告，骨科微創手術除人工關節外也適用於骨折手術，脊椎手術，內視鏡手術等。

人工關節的微創手術的目標原則為(1)微小傷口切開；(2)對肌肉等軟組織之傷害減至最低；(3)維持必要的手術視野；(4)手術成果與大傷口相似；(5)縮短復健之時間並縮短住院之天數；(6)使用原先設計的人工關節；(7)不會增加醫療費用之支出，健保給付，不需額外自費支出。微創手術的手術傷口髖關節約5至8公分；膝關節約6至10公分，出血量明顯減少，許多病例可不必輸血或使用術後引流管，手術時間約60分鐘左右，病人之疼痛感覺及復健工作均大幅改善，大部分病人均很快能復原，住院的日子也由平均8天降至2至6天，術後很快的就可以訓練行走，病人可以在手術後第二天擺脫助行器走路及上、下樓梯，當然也很快就可以出院，出院後為保護病人及預防跌倒，建議病人手持助行器二至四週，較年輕患者甚至可不需使用，康復的速度令人驚訝。

雖然微創手術帶來許多優點，包括減少傷口疼痛、組織破壞及出血量且復原快速、縮短住院時間並增進傷口美觀等；然而微創手術仍有其一定的限制：首先，微創人工關節置換手術的技術較傳統手術困難，因為小傷口意味著較狹窄的手術視野，以及受限制的操作空間，有時需仰賴手術醫師的感覺與想像，因此經驗豐富，技術熟練以及訓練有素的手術團隊是成功完成整個手術的必要條件。此外，微創手術因為視野狹窄與空間限制等因素，必須依賴適當的器械或工具輔助，因此特殊的微創專用設備也可以讓手術達到事半功倍的效果。除此之外，此微創手術也受限於患者因素，例如不能用於關節再置換，嚴重關節畸形，以前曾經手術過，關節周圍軟組織嚴重攣縮，關節活動度受限，先天性髖關節脫臼，過度肥胖或肌肉壯碩型的病人等。簡而言之，只要是手術醫師認為手術本身相對困難時，就要謹慎思考是否要使用微創手術，不然不但好處有限但徒增併發症發生的機率。目前大家都認為微創人工關節置換手術的短期效果是被肯定的，但是長期效果並不一定比傳統人工關節置換手術更佳，所以不需冒險非微創手術不可，如果醫師經驗不足或沒有把握，微創手術可以適度修正，稍微增加手術傷口與視野，必要時寧可選擇傳統手術方式，為微創手術而犧牲手術成果或增加併發症是不值得的。

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