理盲濫情無辜

     台大愛滋器官誤植案慢慢沈寂了，我們社會健忘的毛病又犯了，大家沸沸揚揚吵了好一陣子，檢討、究責、下台殺聲震天，但很快就忘了，然後問題解決了嗎?類似事件不會再發生嗎？沒人在意了。這個事件讓我想起2003年阿里山小火車煞車失靈翻覆造成十七人死亡的意外，這兩件是簡直就是異曲同工，如出一轍。當年因一位工友忘了把角旋塞打開，造成火車無法煞車，事件後法院判工友、列車長及兩位駕駛入獄並賠償新台幣1億4千多萬（誰賠的起？）。結果列車長病死獄中，工友出獄後自殺身亡，我們用兩條無辜人命（他們是善良百姓，只是忘了做一點事情，如同忘記帶作業到學校）兩個破碎家庭賠償十七條人命十七個破碎家庭，需要嗎？值得嗎？。另一件事是2007年榮總血管攝影因未更換導管導致瘧疾傳染四人死亡，兩年後執行的總醫師也自殺身亡。阿里山小火車又在去年發生樹倒車毀不幸事件，也造成多人死亡，好在死的都是大陸人，賠錢了事，沒有造成太大的轟動。可知在我們社會當意外發生時，受害的人死了，肇事的人也賠命了，這社會付出這麼大的代價，但我們顯然沒有學到教訓，問題再度發生。當年大家一味指責工友失職忘記去打開角旋塞，怪罪列車長駕駛督導不周發車時沒再最後檢查，但多少人願意去探討真正的原因所在？為什麼這麼重要的一件事只由一位工友在負責，為什麼不是三位工友、為什麼角旋塞不是自動打開、為什麼不是角旋塞不打開，火車就不能發？為什麼設計的人管理的人都不用負責？一切都是執行面的錯，政策面都沒錯？

     台大器官移植事件，大家也驚見為什麼這麼重要的捐贈者資料，只有一位身為護理師的協調師負責？出事後再拉幾位主刀的醫師下來陪葬（如同小火車的列車長及駕駛），其他的人如衛署、院方高層通通沒事？器官移植小組負責人柯文哲下台，算什麼？他真的是負責的人嗎（他是否也是另一個工友）？他負得起這麼大的責?他可能還不知道責有多大？(刑責先不談、民事賠償恐怕是他幾輩子也付不起的)。當初在設計器官移植平台時為了保護隱私及防止器官買賣，隔絕了器官捐贈者與接受者及移植團隊之間的接觸管道，所以主刀醫師不容易在移植前做最後的查證（他仍是可以透過協調師去做，但協調師又在忙其他事，不容易找到），於是乎，主刀醫師基於平日之經驗，信任協調師提供的資訊，仍然進行手術，終於造成了不可彌補的遺憾！這協調師不是和小火車的工友一樣嗎？小人物但是身上背了這麼大的責任，走在萬丈深淵的鋼索上，相關的人都沒有警覺嗎？衛署每年給台大兩百萬支持器官移植建立平台，其他事務花一花，留下來雇用協調師的經費所剩無幾，結果請了三名，離職一名，剩下兩名，承擔過多且高風險的工作（理論上協調師應要由醫師擔任，但因經費不足由護理師擔任），能不出事都難，所以錢是衛署出的，人是台大雇的，那責任讓誰負呢？衛生署經費給得太少事後又不監視，還是主治醫師在資源不足的情況下，還要勉強開那麼多刀？但經費不夠，衛署會再給錢嗎？院方會提供補助嗎？當然不會(院方寧可把錢拿去做JCI評鑑來出風頭)。主刀醫師可能知道這問題但無法解決，只好得過且過，刀開多了失去警覺性，終於出了大亂，其實這問題各醫院都一樣有，只是台大醫院因病人太多，醫師又太熱愛開刀，所以第一個中槍。

    我猜這事件最後究責當然是協調師及主刀醫師，可能再賠個柯文哲，但問題根源有被找出來嗎？衛署和台大兩邊責任推來推去但是大家都是欲言又止，誰敢把事實真相完全說出來？大家都知道我們社會一向檢討時理盲濫情究責時心狠手辣，在多件意外中完全顯現，包括SARS事件，邱小妹事件等等，民眾永遠在逞一時之快，只想用血或命來祭受害人，但他們自己都矇住眼睛，假裝沒看到祭旗的都是最基層的無辜人員，真正問題根源在那裡，沒有人能追究敢追究。我相信誤植器官事件最後的處理方式和阿里山小火車會相似，將來會不會有人自殺我不敢說，但我敢說類似的事件一定會再發生，只是不知不幸的人會是誰（誰是旅客或病人？誰又是工友或協調師？）？

手術房不可告人的秘密？

日前醫療界「四大皆空」，「五大皆空」甚至「六大皆空」喊的震天價響，但言者諄諄聽者渺渺，根本沒有人在乎。其實民眾對醫界一直存有戒心，認為醫師已是高社會階層，整天還喊不滿意。我想整個制度的改革不是那麼容易，非能一蹴而成，我們只能選擇先解決一些重要且緊急的問題。個人以前曾在某醫院遇到一個嚴重開放性骨折病例，緊急手術後傷口仍持續流血水，一天得換幾次床單，病房床單換完就沒了，家屬問我怎麼辦，我請他自己準備，但第二天他告訴我說病房不准他使用外面的床單，我只好就請他轉院，因為我也說不過那些人的。在這社會有時候，礙於一些奇怪的規定，甚或個人喜惡，會讓一些已很不幸的人陷於更不幸，也讓一些本身就有缺陷的制度變的更糟糕，直到發生嚴重問題，例如邱小妹事件。

去年中，國內某家大型醫院曾經被媒體爆料「雇用無照護士進開刀房動手術」，也有牙醫診所被爆料「請廠商為病患進行手術」，標題聳動駭人聽聞，甚至被說成醫院不可告人的秘密，一時之間所有醫療機構被圍剿，主管機關更信誓旦旦要嚴懲。但是，問題真的是如此如此？真的是草菅人命嗎？其實這開刀房內的外科助手是眾人皆知的事實，由來已久，並不會因主管機關的三令五申就消聲匿跡。其實「無照護士」和「外科助手」是兩碼子事，但是媒體一向是語不驚人話不休，為求驚聳不惜扭曲事實加油添醋，事實上這些外科助手並不是做護理工作，他們是在手術前中後幫外科醫師做一些體力的工作，比如手術前幫忙搬動病人，刷洗手術部位或拉抬手術部位以利外科醫師做消毒工作，手術中在醫師指示下幫忙拉鉤或拉線等雜事，手術後再幫忙搬動病人，貼膠布或擦拭的工作，這些工作並不需特殊專業知識，但一旦程序熟悉以後，對開刀房工作有很大的幫忙，甚至因與手術醫師長期的互動，培養了相當的默契，他們的貢獻甚至比還在學習中的住院醫師還高。其實這些例行的工作任何一般的人只要簡單學一下可以勝任。同樣的，過去以來在很多醫院一直都會有廠商業務人員進入開刀房幫忙手術，因為這些廠商人員在公司裏都會針對公司產品受過特別教育，然後到各家醫院幫忙手術，他們可能是對該產品最有經驗的人，因為他們看過的刀可能比任何單一醫師都還多，遇過種種困難情況，也經歷過種種併發症，所以也知道如何解決這些難題或避免併發症發生，他們對主刀醫師也能提供最大的協助，不像在醫學中心即使上刀者都是有醫師執照的住院醫師，但他們可能從來沒有上過這種刀或經驗很少，他們對主刀醫師提供的協助大不如廠商人員。而且廠商人員因希望產品暢銷，會絕盡一切能力讓刀開好，工作態度非常積極，不像住院醫師有時還會有搶開刀或鬧情緒的情況，去年在美國舊金山舉行之美國骨科醫學年會，有一篇研究論文發現有住院醫師參予之手術，手術時間與出血量都較沒住院醫師參予之手術高(外科醫師的訓練過程需要以病患的生命或健康為代價嗎？這也是一個很嚴肅的倫理問題，但很少被探討)。其實如果我是要接受手術的病人，我一定希望經驗豐富的廠商人員能上刀協助，最有經驗的主刀醫師加上最有經驗的廠商人員，這是開好刀最好的條件，這也是為什麼牙醫診所會請廠商協助手術。當然，即使有經驗豐富的廠商人員，主治醫師也必需在場主刀完成所有的手術步驟，主治醫師也需負百分之一百的責任。其實外科助手(或廠商)提供的協助是有益手術的進行，並不需要一味的用「無照護士」或「廠商開刀」等聳動標題來扭曲禁止，或是設定種種困難門檻來阻止它存在。這如同把護理之家的設立標準定的很高又查的很嚴，結果是護理之家收費變的非常高沒有人住的起。

目前國內面臨外科醫師逃亡潮，護理人力也短缺，很多醫院陸續關病房或減少外科手術，仍在進行手術的醫院負擔當然會加重，但開刀房人力問題也成了各大醫院的隱憂，外科主治醫師首當其衝，馬上面臨人手不夠，手術進行困難，手術成果不佳與併發症發生的威脅。很多病患術前都會一直卻要求主治醫師親自執刀，但如果向他們解釋需廠商人員上刀幫忙的理由，我相信病人都會欣然同意的，到底開刀是需求團隊合作，再厲害的主治醫師一個人也變不出好把戲。

由於醫療法第57條規定，醫療機構不得聘僱或容留未具醫事人員資格者執行應由特定醫事人員執行之業務。第58條醫療機構不得置臨床助理執行醫療業務，雖然醫療法並沒有詳細定義醫療業務的內容，但這些外科助手的存在就有可能衍生違反醫療法的疑慮。雖然如此，網頁上徵求外科助手之廣告如過江之鯽，可見這種需求雖然有很多潛在的顧忌，但確有不得不存在的現實。有人嘗試要採用美國醫師助理的方法來解套，美國醫師助理的定義為由聯邦政府認證具有執照的健康照護專業人員，並在臨床醫師的指導監督下從事醫療行為，但由於我國醫療資源大不如美國，我們應自己來建立一套合於我國國情的制度，當然這會牽涉到資格認定，工作內容，訓練方式與責任歸屬等問題，也一定會有相當抗爭來自各種相關利益團體。

今天提出這個問題來討論，個人認為必然會引起相當爭議，但是我們希望大家能平靜面對問題，不要一聽到「開刀房外科助手」就要用「無照護士」或「密醫」來抹黑醜化。個人認為社會應給主治醫師多一點彈性空間，如同我們讓一位專業的水電師傅來為我們修理家電水塔，只要問題能夠解決，師傅用了甚麼人來幫忙是否就讓師傅來決定。相同的，手術醫師刀好好開把病人治好不就是我們最高的目標嗎？「主治醫師責任制」不也就是如此嗎？尤其是在這外科人才流失，資源極度不足的時刻。

雞排博士與教授假發票

雞排博士與教授假發票

最近台灣社會像是一個瀕臨爆炸的悶燒鍋，一打開報紙或電視，盡是些氣急敗壞、聲嘶力竭的呼喊，不滿溢於言表、怨氣沖天，從去年物價飛漲、所得下降、油電雙漲，到今年的林益世案、賴素如案、核四案，以及最近的證所稅存廢、漁民屠殺事件、毒食品事件，會計法修正，軍中虐殺，大埔拆遷，濫權監聽等案，這些令人情緒高漲的嚴重爭議，快要把我們社會百姓都逼瘋了。然而，有些新聞我們不在其中也不是專家，雖然急但也無從置喙，但有些爭議我們看得透徹，甚至是當事人，也發現民眾社會有嚴重誤解，我們有責任說明清楚以正視聽，讓我們的國家社會能和諧且步上正軌，有兩件彼此習習相關且影響深遠的問題，包括雞排博士與教授報假帳事件。

第一件是雞排博士新聞，這幾乎顛覆社會的傳統價值觀，所以郭董說這是浪費教育資源，既要賣雞排何必讀博士？但當事人說這是個人自由，在民主社會博士要做什麼誰能管？大家吵成一團，卻完完全全失了焦。雙方表面上都言之有理，但背後卻有一個大家都沒看到的現實，就是這個博士所處的行業沒落了，不管是電子科技、生醫、理工或其他行業等等，沒落了行業也代表該產業正在消失中！年輕人若只能選擇吃喝玩樂小事業，再過個十年，台灣的企業能走出國門者幾稀？失去了競爭力，我們社會還有什麼前途？我們應該要趕快檢討為什麼那個行業式微了，要趕快思考如何來拯救那個行業，恢復我們的競爭力。其實不止雞排博士，還有搬家博士、賣菜博士，沒落的行業還不只一個。也因為這個現象，我們社會有衍生一個更重要的問題，就是最近讀博士的人急遽減少，每個大學都招不足額，連台清交也一樣。雖然學歷不代表能力，但產業的提升與突破絕不是埋頭苦幹就可以達成，必須靠這些高等教育的研究人才。優秀的人才去攻讀高等教育與研究的學歷，絕對是我們高科技產業繼絕存亡與永續發展的關鍵因素。

其次是教授爆假發票事件，柯文哲說這是不公不義的手段，讓不合理的制度陷全國上千位教授於不義。其實這個現象由來已久，也曾被檢討過，但因制度的僵化從沒有改變過，終於導至當今如此大的矛盾與衝擊。我們有責任把問題發生的來龍去脈公開詳細說明，必然可以澄清民眾的誤解並降低社會的爭議與對立。這個假發票事件就是研究經費申報過程出問題，研究者沒有按原訂計畫申報研究費用。我們就從研究的源頭說起，研究是一個非常困難且不確定的過程，如果能預知過程，那就不需要做研究了。所以研究重視的是成果，到底如何達到目的？無法預測也無法強求。所以美國國立衛生研究院(NIH) 一旦通過研究計劃從不管研究計劃的申報細節，人事、材料或設備，全由主持人決定，只驗收研究的結果，研究成果是主持人申請下次研究費的重要依據。所以主持人自由度極高，經費可以完全彈性運用，但壓力也很大，成果不好就申請不到下一個研究計劃。NIH在審核研究經費很嚴格，因競爭者眾多且經費龐大，沒有很好的研究計劃根本過不了關。所以研究計劃不但要陳述研究步驟，甚至還要加上初期成果，來證實此研究計劃的可行性，最後就演變成優秀的學者，是拿已完成的成果來申請下一個研究計劃，如此一來，研究計劃容易通過，接續研究才可以生生不息。反觀台灣，因為早期台灣的研究風氣不盛，成果不豐。很多學者申請了研究計劃但作不出好成果，比如論文發表，若要以論文來當標準，大概沒幾個人可以繼續申請到研究計劃，所以當初就用計劃執行方式來評估，只要學者根據原先研究計劃的編列核銷研究費用就可以結案通過，並不會太注重論文發表的成果。同時由於計劃在審查時有一些潛規則，比如不能買與研究計劃無直接關係的品項，有些必要的實驗室基本設備如電腦，桌椅，空調，工具等在審查時一定會遭到刪除。而學校也不會編列預算來添購老師個人的實驗室的設備，所以實驗室內大小問題都由老師自己解決，甚至實驗室的維護比如牆壁剝落、桌椅毀損、電腦或其他機器故障，常常變成的頭痛問題。我記得早年有一次生物處的處長到學校來演講，就有同仁向他提出這些問題，研究經費不支持實驗室的基本需要研究怎麼做？當時他說過去大家（包括他自己）都是用材料費來申報設備費，反正沿用成習，大家就這樣做吧！於是當研究經費不足時，就由老師自掏腰包來處理實驗室問題，一旦研究經費較寬裕就設法用研究經費來支出，於是就有所謂的「以A報B」的情況發生。此外，當研究進行不順時，必須改變研究步驟或方法時，由於新方法並沒列在預先申請的計劃當中，於是又會有「以A報B」的情況發生。也有一種情況，當想要採購的材料價格太高超乎一般研究計劃所能負擔時，就會幾位教授合力一起用其他經費來合買。如果是如上述有些老師以A計劃的經費進行B計劃的實驗，那更不用談！「以A報B」絕對更嚴重！所以我相信這次國科會報假帳事件，裡面一定也不少研究大咖，因為能以完成的計劃來申請未來之計劃只有研究相當成功的人才做的到。台灣社會對這些教授喊殺喊打，如過街老鼠，個人看了非常痛心，這些教授（至少有相當大部分）是學術界的精英，甚至是該領域的巨擘，如果被污衊、抹黑、糟蹋的時候，台灣的學術與產業還有什麼明天？大家應去了解為什麼當初會設下如此不何時宜且僵化的制度，然後把這制度拿來當曾參殺人的罪證，甚至把教授和顏清標之流打成蛇鼠同籠，合理嗎？把研究視成喝花酒買春，這對一輩子為研究不知犧牲奉獻多少的人是情何以堪？在台灣學術研究常常是主持人是不支薪，個人花在研究上常常是佔每天工作量的一半以上，夜裡睡覺也在思考如何突破研究的困境，假日到實驗室加班更是家常便飯。同時，也常常自掏腰包來加添新器械，請助理及研究生吃飯，發加班費或修理設備，實驗室。總統的特別費都可以用大水庫理論來辦，學者們做研究不是更符合大水庫的理論嗎？最近國科會大幅放寬經費申報規定，朝美國NIH的方式變革，這是符合當前國內學術研究環境。我們慎重呼籲把教授的報帳案和民代喝花酒做假帳的情況脫勾分開考量，同時改革研究經費核報方式，讓國內研究的環境更自由更友善，以提升將來研究的競爭力。同時也請我們的社會重新再思考，用這樣司法嚴懲的態度來審判這些在學術研究上盡心盡力的學者們是公平嗎？會不會壓抑學者做研究的動力呢？

如果我們學術界出問題了，年輕人不願攻讀博士或教授不想做研究，且當博士或教授的桂冠被視為蔽屣的時候，台灣距離菲律賓、越南、印尼就不遠了，甚至會瞠乎其後。

由洪蘭事件談醫學生的修為

我自己也是台大醫學系的老師，當第一次在醫學院評鑑會議上聽到洪委員對本校醫學系學生之評語說「上課睡覺、吃麵包、看電影，遲到」，我並不覺得怎麼樣，後來又說學生上課還吃泡麵且不止一次，就覺得有點誇張了。其實這幾年學生可以評鑑老師，評鑑結果會影響老師升等，老師對學生的容忍度已大幅提高。我自己上課時都會向同學說只要你來上課，考試過了，我就放你過關。我不介意你上課做什麼，只要把我認為一位醫學生該知道的知識都知道了，那就夠了。你上課睡覺可能是生病或因前晚沒睡好，只要你夠聰明，聽十分鐘睡四十分鐘也沒關係。但我要求同學一定要來上課，遲到的、沒來的都要扣分，因為表示你不負責任不尊重老師。過去一直如此也相安無事，我想同學應有自由也應受尊重，就像同學尊敬老師一樣。突然洪委員把這現象拿出來批判，同學們也不假顏色反嗆一番，我就覺得有點不太妥當了。其實如果上課老師不介意，同學一邊吃泡麵一邊聽課或看電影，如果考試也考過了，該懂也懂了那也無可厚非，但若以一個旁觀者用顯微鏡看台大醫學系也是台灣第一志願的學生有如此舉動，愛之深責之切，那也是無可厚非，因為我們是第一志願的學生，上天給我們多一點關愛，我們就應背負相對的社會責任，就如同當了醫師就背負了普羅大眾生命的責任一樣。我曾經問推甄醫科的學生「如果有一天你的病人因貧窮無法負擔醫療費用，你會不會替他出錢？」大部分的同學都會陷入長考然後回答「我會想辦法去替病人申請救濟」或是「如果我賺的錢夠多，我的家人也同意時」，有一位來自苗栗的同學不假思索說「那當然囉，因為我開業時，我的病人就是我的親人、鄰居或朋友」，當時我旁邊的考官也問我「Dr.林，你自己做的到嗎？」我忖了一下回答「至少我們希望我們的年輕一代能更有社會關懷與幫助弱勢的理想」，身為將來醫生的醫學生是不是得需多一層的修為呢？今年台大進入世界百大了，大家都與有榮焉，但因此有人會因此而對台大變的更挑剔了也是無可厚非。我又曾經問推甄的學生「賺很多錢是不是罪惡？」，得到的回答都是「只要合情合理合法就不是罪惡」，我又問「如果有很多錢但沒捐錢給社會是不是罪惡？」，此時得到的回答就莫衷一是了，有人說「捐錢給社會是我的決定，和罪惡無關」，果真如此嗎？人們對社會的關懷就這麼淡薄嗎？除了自我外他我是不是也很重要？人們對社會的關懷只是個人好惡，難道不能是義務嗎？尤其是這些將來要主宰他人生命健康了準醫生。我們是社會的菁英，擁有社會太多的資源，難道不應回饋社嗎？洪委員以很刺眼的字眼來批判挑剔我們，我們非得就該以牙還牙，以眼還眼嗎？其實我們不能就如同校長所說「無則勉之，有則改之」，甚至我們也應感謝委員對我們的批判，讓我們有自省檢討的機會。我們對自己的教育制度有信心、有驕傲，所以我們可能會有盲點，此時更需第三者來幫我們把脈，我們應該是心存感激。尤其我們應該表現出第一志願學生的氣度，多一點自我的反省，少一點反擊甚至傷害別人言語。我想這社會人們只要能多心存感恩，心存善念，心存厚道，發揮人溺己溺感同身受之心，彼此之間多點諒解與感恩，我們社會必然合諧溫馨。我們身為第一志願的準醫生，應該能以當領導社會的火車頭為榮。我曾和年輕醫師討論處理醫療糾紛的經驗，我常強調即使病人家屬指著你的鼻子義憤填膺的罵你是醫療過失、草菅人命，態度惡劣出言不遜，不管如何你都不要生氣，好好聽病人（或家屬）講完，然後心平氣和，一再的解釋、說明，一小時、兩小時、五小時都沒關係，因為病人已失去健康甚至生命，他們一定很痛楚，會有滿腔的委屈與忿怒，即使我們在醫療過程盡心盡力，自覺伏仰無愧，也應對病家表示歉意、表示感同身受。即使歉意可能會引起病家誤會也不要吝嗇給予，因為這是對生命的敬畏。一般上課時我可以忍受學生睡覺、吃東西、聊天、看電影，但是在某些特殊課如解剖學實習，我一定要求學生肅靜，要穿實習衣，要戴手套，絕對禁止開玩笑喧嘩，違者問斬，因為我們面對的實習大體就如同面對一條生命，一定要心存畏懼與尊重。醫生對病家的態度，除了詳細告知外病狀外，還要有體諒、尊重，甚至主動幫忙的熱忱。比如病人須截肢時，除了詳細告知截肢的必要外，還應安撫病人心理，鼓舞病人截肢後還可以走路、工作甚至玩樂並主動告知如何申請補助，讓他能安心接受治療，不但不會害怕，甚至還充滿了希望。即使病人面臨失去生命，我們也應盡所有的努力去安慰鼓舞病人多探視病人，即使病人最後還是失去了生命，但是他可減少失去生命前的恐懼與折磨。

    我想同學們為此舉辦了一個嘲諷的餐會，真的有必要嗎？同學們會後提出了一份報告書及一些改善的行動這是非常好的，但有必要非得啃雞腿、吃泡麵來反諷嗎（尤其我們不是也訂下上課不能吃東西看電影的規定嗎）？我可以同意同學的意見說上課的行為和學習能力或學習成果不能混為一談，我也認為同學們是一代比一代進步，但同學處世的心態與精神，我就稍微不以為然了。

    我想面對洪委員的苛責，我們會難過可以辯解，但不應該生氣反嗆，應該用更寬容更諒解的心來感謝對我們苛求的人。我們要用不斷反省的心來感謝目前我們所擁有的，我們要用謙虛，利他的心來關懷回饋我們的社會，我們要用更恐懼更誡慎的心來面對生命，我想這就是醫學生應有的修為吧！也是我身為老師一點卑微的期望。

問題（真相）到底在哪裡？

台灣的愛滋器官誤植新聞，最近隨著移植小組召集人被監委彈劾又被炒熱，原本當衛生局做出不懲戒的處理後，事件看似落幕了，但仍處處地雷，果然彈劾案引爆了第一顆地雷，想必隨著愛滋病情的發展與病人的動作，將來隨時會有大戲上演且動見觀瞻。但戲一直演，被彈劾的人高調回嗆，彈劾的人畏首畏尾，毫無擔當，到底是誰「怠忽職守」？事件發生原因被釐清了嗎？類似事件不會再發生嗎？有人說這件案子是制度的問題，但什麼是制度問題、怎麼解決，恐怕沒有人能說或敢說的清楚。若只想草草殺幾隻無奈的羔羊祭旗了事，保證歷史必然重演。這個事件讓我想起2003年阿里山小火車煞車失靈翻覆造成十七人死亡兩百多人輕重傷的意外，這兩件是簡直就是異曲同工如出一轍。當年因一位車檢工忘了把角旋塞打開，造成火車無法煞車，事件後法院判車檢工、列車長及兩位駕駛入獄並賠償新台幣1億4千多萬（比死刑嚴厲？）。結果列車長病死獄中，工人出獄後自殺身亡，我們用兩條無辜人命（善良百姓，只是忘了做一件事，如同忘記帶作業到學校）賠償十七條人命，值得嗎？正義就落實了嗎？真正負責小火車的設計與營運的主管機關林務局或農委會，忽略設施本身的高風險，當重大意外發生後，卻把所有責任與賠償用個人疏失的借口（當單個人疏失會造成不符比例的嚴重後果時，就不應再是單純個人疏失了）推給四名聽命行事的底層員工，真正的責任刻意被模糊了，主管機關巧妙地閃躲了，沒有刑責或賠償。真正問題的根源仍存在，所以，阿里山小火車2011年又發生樹倒車毀六人死亡的不幸事件（好在死的都是陸客，賠錢了事，沒造成太大轟動）。可見我們社會在問題發生時，付出極大的代價，但不會學到教訓，苦難一再重演。當年大家一味指責工人失職忘記打開角旋塞，但，為什麼這麼重要的一件事不是三位工人負責，為什麼角旋塞不會自動打開，為什麼不是角旋塞不打開，火車就不能發？為什麼設計或資源分配的人都不用負責？一切都是執行的錯，政策管理都沒錯？作戰部隊被苛扣糧草彈藥，抽減援兵，戰敗了就要被槍斃，對嗎？

     在此愛滋器官移植事件中，大家也驚見為什麼這麼重要的捐贈者資料，包括關鍵檢查結果只有一位護理背景的協調師（如同小火車的車檢工）負責？出事後再拉幾位主刀醫師（如同正副駕駛）下來陪葬，器官移植小組負責人只不過是另一個列車長吧，其他相關單位通通沒事？當初在設計器官移植平台時為了保護隱私及防止器官買賣，隔絕了器官捐贈者與接受者及移植團隊之間的接觸管道，主刀醫師不容易做最後的查證，於是乎，在病況急迫下選擇相信移植平台上登錄的結果（因此制度已執行過五千多例沒事），終於好運用盡出了大禍！衛署每年給醫院移植團隊兩百萬，支持器官移植及建立平台，其中能用來雇用協調師的經費也無多，結果請了三名，離職一名，剩下兩名，承擔過多且高風險的工作，小人物扛大責走在鋼索上，不出事才怪。相關的人都沒有警覺嗎？移植平台的錢是衛署出的，移植手術的錢是健保局出的，那責任該誰負呢？是衛署還是健保給的太少？但經費不夠，衛署會再給嗎？醫院會提供補助嗎？移植團隊可能事先都知道問題但且戰且走，刀開太多了（超過可用的資源）終於撞到鬼。其實這問題各醫院都一樣有，只是刀開最多的醫院第一個中槍而已。

    目前這事件究責只到移植小組（有進步了，沒把責任完全都推給協調師或檢驗師），但問題根源有被找出來嗎？移植小組負責人口口聲聲要負責，但又自稱代罪羔羊且欲言又止。我們的社會檢討問題時一向理盲濫情，欺軟怕硬，只殺做事的底層，不敢追究決策的高層，例如SARS事件，不究主管機關無能建立診斷標準，只會推卸責任說底層醫師隱匿病情（沒診斷標準何來病情？），也不究主管機關無法提出有效合理的隔離與疏散政策，只會轉移焦點說底層棄職逃亡，或邱小妹案，不追究為什麼當時醫院無法開刀，病人為什麼要轉那麼遠，只是追究底層的醫師為什麼不開刀等等。無知的媒體大眾只急著想補償受害人，快意恩仇，只圖人頭落地，那管錯殺誤殺枉殺，即使法律也是在演掩耳盜鈴的戲，甚至幫人脫罪（如江國慶案）。目前器官誤植事件究責方式和阿里山小火車非常相似，問題根本沒有解決，意外再發生只是遲早的事。其實這社會到處充滿類似的未爆彈，尤其在很多高風險的地方，所以有些科醫師必須要逃亡（但像車檢工，恐怕也無路可逃）。要有效拆除如此未爆彈的方法之一，就是要責成相關主管部門負起責任，平常就要主動評估轄內各單位的風險，並預做管理、調整資源分配，而且一旦出事的話（尤其是制度問題時），決策部門也得負相對的責任（包括刑事與民事）。若決策部門平常可以漠視問題、挪用資源、甚至遂行人事鬥爭而出事也不用負任何實質責任時，國之不亡也難矣。

醫療糾紛－台灣醫療生態的殺手

醫療糾紛是我們社會的夢魘，披麻戴孝的家屬聚眾圍院，抬棺拉白布條，灑冥紙丟雞蛋，聲淚俱下，嚴厲控訴，甚至激發肢體衝突。這一幕的一幕，三不五時一再地重演，這是全體台灣民眾們揮之不去的陰影。固然人命關天，但我們真的得重複地付出這種社會代價嗎？新聞一再出現醫師被判刑、高額賠償，這能不讓台灣的醫師觸目驚心嗎？任誰也無法想像台灣居然是全世界醫師犯罪率最高的國家，這代表台灣甚麼樣的文化（文明、野蠻？）呢？我們現今的社會有一個特殊的思路邏輯，就是人生病了，就上醫院看病，接受了醫師的治療，於是病就會好了。大家都認為這是天經地義的，世上沒有醫不好的病，也沒有醫了還會死的病人。如果醫療過程有任何的差池，病沒好或更嚴重，甚至人死亡了，那就一定是醫療疏失，不然就是醫師事先沒說清楚，醫院或醫師一定要負責且賠償，如果真的無醫療疏失，那就要無過失賠償，患者永遠被認為是弱勢的一方，就可以要求被認為是強勢的醫院或醫師負責到底，賠償到底。最近有一個台中頭部外傷患者開刀後變成植物人的判案被報章雜誌廣為報導，法官認定醫師因沒放顱內壓監視器，判決醫院和醫師需賠償三千多萬元。此判例引起國內醫界一片譁然，醫師公會，神經外科學會均發表聲明，質疑判決的公平性與合理性，認為此例一開將會使國內醫師採取防禦性或消極性醫療，因而增加醫療支出或降低醫療品質，甚至恐怕沒有醫師願再為危急患者治療。

這些醫療糾紛或爭議由來已久，可是從來沒有被徹底的檢視過。由於事涉政治敏感，大家習於做駝鳥，得過且過，衝突也一再地重現。但是問題如果不徹徹底底地解決，衝突必然愈演愈烈，社會付出的代價也就愈來愈高。其實，大家都知道醫療行為是一個高度不確定性及高風險的過程，尤其是疾病嚴重危及生命的時候。例如，手術如同作戰，事前詳細的檢查就像沙盤推演，但有些情況是不可能預先得知的，複雜的病情就像行蹤不明的敵軍，當手術刀劃下去時，就得準備隨時和疾病戰鬥。傷口突然出血就像敵軍的突襲，重要器官、神經血管就像埋藏在手術傷口附近的地雷。手術就是在與敵軍纏鬥，同時又必須要避開這些地雷，越是困難的手術，突發狀況就越多，千鈞一髮，瞬息萬變，醫師遇到緊急情況時也常是膽戰心驚，冷汗直流。有時候需在極倉促之間下很重要的決定，這決定往往只有一次機會，手術的成敗如戰爭的輸贏常常就是生死一線間。手術醫師肩上承擔著病患的健康與幸福，甚至生命的存亡，此壓力之大不難想像，因此，外科醫師的職業生涯與壽命常常比其他的行業都來的要短。其實，醫師們誰不希望病患早日康復？當你看到一個披頭散髮，滿臉蒼白浮腫，躺在加護病床上奄奄一息的病患，有一天在門診光鮮亮麗的出現，心中會有多麼的悸動，感慨生命的強韌與奧妙，也感激造物者的寬容與慈悲。遇到病患治療不如預期時，我們會心懷歉意，一再的檢討與思考該如何的改善；當病患久治不癒時，我們也會深感挫折與自責。面對生命的無常與善變，我們會感到自身的渺小。患者或家屬的傷慟，我們能感同身受，也深切的盼望不要發生這樣的結局。   

為什麼民眾或社會對醫師們會有如神（但醫師怎麼會是神呢？）般的期待，以及幾近完美的要求，我們可以了解。面對生命，我們必須謙卑，再惡劣的社會現實也不應稍減我們濟世救人的熱忱，治療疾病挽回生命更是醫師不可推卸的責任。可是，理想歸理想，現實歸現實，有些問題不能一再逃避。大家都知道最近爆發五大皆空及外科醫師逃亡潮，大家都轉做醫美了。這些高風險的專科招不到住院醫師，讓很多優秀的年輕醫師們在面對分科的選擇時怯步了。因為沈重的工作壓力，緊張的生活，多不可知的醫療糾紛，甚至連主治醫師也不堪折騰而轉科了。當醫師們在暺精竭力的工作之後，即使沒有做錯事仍得面臨法律的制裁與巨額的賠償，這種日子能撐多久呢？我們能苛責他們是好逸惡勞或草莓族嗎？以前我們當學生時，外科是多麼的熱門，只有優秀的人才才能進入，曾幾何時，現在是門可羅雀，來者不拒，連最差的學生也不敢拒絕（拒絕就沒有了）。以前我們開刀時，手術台上至少有四名醫師，旁邊還圍了一圈人在看，現在常常連湊滿三名醫師上刀就捉襟見肘了，常常只有兩名。以前，值班醫師是隨叫隨到，負責盡職，現在是只要找到值班醫師就阿彌陀佛了。

如今我們的社會增加了這麼多判例，我想來年招住院醫師又會更困難了，就怕連現有的住院醫師也都嚇跑了。我們能夠要求自己對醫療工作的無怨無悔，但當沒有人願意當外科醫師的時候，誰來接棒呢？本來就高風險的外科，因醫療人力的短缺與素質的下降造成更高的風險，越高的風險更導至醫療人力的更短缺與素質的更下降，如此惡性循環伊於胡底？面臨五大皆空及外科的沒落，我們能不憂心嗎？能不好好的思考一下嗎？

台灣健保的迷思

      二代健保的推動是最近重大的政治社會事件，這和台灣民眾將來生命健康的保障習習相關，健保的改革何去何從是我人必須嚴肅慎重面對的課題，唯有開誠佈公，說清楚講明白才有解決問題的可能，如果還是避重就輕，扭曲事實的話，台灣民眾就需有將來付出生命健康代價的心理準備。舉例來說，健保給付的荒謬，急重症之病患病越重給付越高，但一旦病患死亡給付就變成零，這個現象造成健保局為減少重病的高額給付，就設下種種事後審查以及核刪的制度，例如比例放大，如果被審查核刪的金額很高，透過比例放大制，則常常高到醫院無法承担的情況，於是醫院寧可去看小病以避免放大核刪的炸彈（小病金額小放大核刪後仍可承受），對於急重病常常不願接受（醫療糾紛是另一因素），造成急重病病患常常需要長途轉診，而導致在轉診途中或到院不久後死亡，剛好節省了健保巨額支出。目前定額給付（DRG）制度也是類似的情況，同樣疾病輕重度給付相同，於是造成重度病患被拒於院內之外，只能拼命擠向醫學中心，擠不進去的只能等待或放棄。比如DRG規定多重骨折在一次住院過程中只給付其中一支骨折的治療，常造成醫師在治病過程面臨病患與院方雙重壓力，健保局口口聲聲以病患為中心，但自己設定的制度常常是以錢為中心，一旦發生問題就以醫德、倫理的大帽扣在醫院與醫師的頭上，卻從不檢討自己的醫德與倫理。再以骨科股骨頸骨折為例，60歲以上病患若骨折移位則需以人工關節治療，人工關節有兩種，一種是雙極式，屬組合型，根據不同病患有不同的組合尺寸，另一種是單極式，只有一種尺寸應用在所有病患，顧名思義前者價位比後者高很多，健保局規定80歲以下使用雙極式，80歲以上只能用單極式，立意是80歲以上病患健康比較差，來日不多所以不需要高價位人工關節，但在台灣80歲以上仍健步如飛、身強體壯的患者多的是，但也只能使用單極式，這公平嗎？可是如果一位身體孱弱的老年患者再使用一個功能較差的人工關節，是不是身體會更孱弱？來日更無多？這符合倫理嗎？找遍文獻與教科書並沒有這樣的建議。健保醫療事後審查制度也是另一大爭議，審查標準不一，常常也是以錢為主要考量，一方面對大眾說只要病人需要的，提出申請就會給付，但是回過頭卻找盡理由拼命刪，不只是刪，還放大刪，例如，若以一個手榴彈炸死一個敵人，健保就刪，因為殺死一個敵人只需一顆子彈（健保局總認為敵人是佔在你面前，雙手舉高隨你宰割），而且是刪掉十個或百個手榴彈的給付。總額給付（Global Budget）或定額給付也一樣，起先訂個可接受價格請君入甕，然後再逐年核減，把醫界當青蛙煮。這種問題大家只要上網查詢一下，資料多的不勝枚舉。

最近自費醫材的事件也是一個攸關民眾生命健康的重要課題，由於現今科技進步，醫材日新月異，一日千里，新的產品功能越來越好，價格也比舊產品高，但是以目前健保局的情況，不要說能給付新的產品，就是在舊的環境下財務也是搖搖欲墜（健保給付包山包海，漫無節制，又有種種政治與選票的考量，不倒都難），但是健保局不但不想改進本身的體質，提供被保險人更好的保障，甚至還用種種理由來限制被保險人得到更好醫療品質的機會。以自費骨科醫材為例，由於骨科從以前開始就使用很多特殊的醫材，健保局給付的醫材價格非常低（台灣醫材的健保價格是世界倒數第一或第二），不但扼殺了本土醫療器材產業的發展，也降低了廠商進口國外醫材的意願（目前很多骨科醫材廠商都從台灣撤公司，搬到中國大陸去）。最近由於有很多新醫材問世（健保不給付），舊有醫材漸漸退出市場，有些疾病健保給付的醫材只剩下最原始，數拾年前採用的鋼釘、鋼板，這些舊產品功能較低，有的甚至市場也不再生產了，健保局也提不出好的方法（若有的話，請健保局不吝賜教，並告知最新的文獻根據），只是一再威嚇醫院或醫師不准使用新的自費醫材，不但降低了患者治療的成果，甚至還製造了醫病間的疑慮，若造成患者需重複開刀，可能花費會更高，患者功能損失的代價更難以估計。目前自費門診事件也是沸沸揚揚，健保局（衛生署？）也威脅醫院不准設自費門診，所有的患者都得去排隊，慢慢等候。其實目前的自費門診已是社會大家習以為常的就醫習慣，有人多付一些錢可以減少排隊的時間，時間多的人就可省一些錢去排隊，這就和有必要時可花錢去吃大飯店，平時則省錢吃路邊攤即可有何兩樣？如果取消了自費門診或提高了門檻，以後只有高官權貴可運用管道得到了特殊待遇，一般民眾即使想多花錢減少排隊時間也不可得，這不是共產主義嗎？不是更剝奪民眾的自由與人權嗎？其實這事件最重要的問題是大飯店和路邊攤是不是都可達到吃飽的目的？自費門診和健保門診有無讓患者都得到應有的治療？如果真的再推說溯上去，乾脆連病房分級制都取消，大家通通都住大通鋪健保床，這樣不是最公平嗎（不過筆者也支持各醫療院所應公告各種自費醫療的價格，讓使用者有參考比較的機會）？

健保局現在成了這社會的大怪獸，而且只此一家別無分號，沒有其他保險公司能參與競爭，大家都知道健保的規定幾乎已成醫師治療病患最重要的根據，超乎文獻、教科書的規範（日前媒體報導骨質酥鬆治療給付也是一例），但是大家也都知道錢幾乎就是健保給付規範最重要的考量（但嘴巴都說以病患為中心），而且健保的給付費用標準，是健保局唯一單位訂下的，是完全壟斷市場，其他相關情況更是一言堂，所定出來的規則和法條和共產主義幾乎沒有兩樣（明明極左的基本教義派還要掰成是中間偏左）。其實筆者極推崇共產主義的理想，「各盡所能各取所需」是人類無私無我極高精神的呈現，但全世界過去數拾年的歷史驗證，只見斷頭流血，不見任何光輝，現在大多數人都知道，共產主義是行不通的，因為裡面缺乏人性。目前健保局只用大鍋飯的給付，一味要求醫院醫師自律，無限上綱要求醫德，這不就是共產主義嗎？筆者認為共產主義的精神是可以用來做社會教育，例如強調個人對社會的回饋與奉獻，社會對弱勢的照顧等，但共產主義若成社會制度，社會必窮必亂，例子不勝枚舉。生命當然無價，基本的生命尊嚴與價值是平等的，應以公權力來維持，但有些層次，例如生活的品質與人生的成就還是得個人努力去爭取。

目前台灣健保局自詡滿意度是全世界名列前茅，而且很多國家到台灣來考察學習，其實筆者很懷疑這個數字是怎麼來的，這裡面是不是有剝奪民眾知的權利並譁眾取寵？不過筆者可以確定一件事，就是全世界沒有一個國家能實行台灣的健保制度，因複製的台灣的健保法規容易，但複製不了台灣健保制度背後的政經環境，美國人對他們健保制度的滿意度固然不如我們（這是衛生署某官員常愛掛在嘴上），但他們絕對不會實行台灣的健保制度。健保制度的改革現在面臨關鍵的時刻，我們的改革方法要合理有效，不能陳義過高，比如，我們不可能既要提升勞動力的成本，又要企業雇用更多的人手，當企業家們發現他們不得不面對愈來愈大的員工薪水支出，他們必然只有兩個選擇，不是以機器代替人力，就是將工作外包。二代健保是不是就解決目前的問題或許只是換湯不換藥，值得社會大眾賢達們仔細去思量？大家要接受一個條件嚴格但規定清楚或一個條件寬鬆但規定不明的遊戲規則呢？最重要的，健保局需清楚明白地告訴民眾事實真相，完全擺脫選舉與政治考量，才能杜絕醫療資源浪費，健全保險制度，不但永保財務可長可久，且能真正確保民眾的生命健康。