理盲濫情無辜

     台大愛滋器官誤植案慢慢沈寂了，我們社會健忘的毛病又犯了，大家沸沸揚揚吵了好一陣子，檢討、究責、下台殺聲震天，但很快就忘了，然後問題解決了嗎?類似事件不會再發生嗎？沒人在意了。這個事件讓我想起2003年阿里山小火車煞車失靈翻覆造成十七人死亡的意外，這兩件是簡直就是異曲同工，如出一轍。當年因一位工友忘了把角旋塞打開，造成火車無法煞車，事件後法院判工友、列車長及兩位駕駛入獄並賠償新台幣1億4千多萬（誰賠的起？）。結果列車長病死獄中，工友出獄後自殺身亡，我們用兩條無辜人命（他們是善良百姓，只是忘了做一點事情，如同忘記帶作業到學校）兩個破碎家庭賠償十七條人命十七個破碎家庭，需要嗎？值得嗎？。另一件事是2007年榮總血管攝影因未更換導管導致瘧疾傳染四人死亡，兩年後執行的總醫師也自殺身亡。阿里山小火車又在去年發生樹倒車毀不幸事件，也造成多人死亡，好在死的都是大陸人，賠錢了事，沒有造成太大的轟動。可知在我們社會當意外發生時，受害的人死了，肇事的人也賠命了，這社會付出這麼大的代價，但我們顯然沒有學到教訓，問題再度發生。當年大家一味指責工友失職忘記去打開角旋塞，怪罪列車長駕駛督導不周發車時沒再最後檢查，但多少人願意去探討真正的原因所在？為什麼這麼重要的一件事只由一位工友在負責，為什麼不是三位工友、為什麼角旋塞不是自動打開、為什麼不是角旋塞不打開，火車就不能發？為什麼設計的人管理的人都不用負責？一切都是執行面的錯，政策面都沒錯？

     台大器官移植事件，大家也驚見為什麼這麼重要的捐贈者資料，只有一位身為護理師的協調師負責？出事後再拉幾位主刀的醫師下來陪葬（如同小火車的列車長及駕駛），其他的人如衛署、院方高層通通沒事？器官移植小組負責人柯文哲下台，算什麼？他真的是負責的人嗎（他是否也是另一個工友）？他負得起這麼大的責?他可能還不知道責有多大？(刑責先不談、民事賠償恐怕是他幾輩子也付不起的)。當初在設計器官移植平台時為了保護隱私及防止器官買賣，隔絕了器官捐贈者與接受者及移植團隊之間的接觸管道，所以主刀醫師不容易在移植前做最後的查證（他仍是可以透過協調師去做，但協調師又在忙其他事，不容易找到），於是乎，主刀醫師基於平日之經驗，信任協調師提供的資訊，仍然進行手術，終於造成了不可彌補的遺憾！這協調師不是和小火車的工友一樣嗎？小人物但是身上背了這麼大的責任，走在萬丈深淵的鋼索上，相關的人都沒有警覺嗎？衛署每年給台大兩百萬支持器官移植建立平台，其他事務花一花，留下來雇用協調師的經費所剩無幾，結果請了三名，離職一名，剩下兩名，承擔過多且高風險的工作（理論上協調師應要由醫師擔任，但因經費不足由護理師擔任），能不出事都難，所以錢是衛署出的，人是台大雇的，那責任讓誰負呢？衛生署經費給得太少事後又不監視，還是主治醫師在資源不足的情況下，還要勉強開那麼多刀？但經費不夠，衛署會再給錢嗎？院方會提供補助嗎？當然不會(院方寧可把錢拿去做JCI評鑑來出風頭)。主刀醫師可能知道這問題但無法解決，只好得過且過，刀開多了失去警覺性，終於出了大亂，其實這問題各醫院都一樣有，只是台大醫院因病人太多，醫師又太熱愛開刀，所以第一個中槍。

    我猜這事件最後究責當然是協調師及主刀醫師，可能再賠個柯文哲，但問題根源有被找出來嗎？衛署和台大兩邊責任推來推去但是大家都是欲言又止，誰敢把事實真相完全說出來？大家都知道我們社會一向檢討時理盲濫情究責時心狠手辣，在多件意外中完全顯現，包括SARS事件，邱小妹事件等等，民眾永遠在逞一時之快，只想用血或命來祭受害人，但他們自己都矇住眼睛，假裝沒看到祭旗的都是最基層的無辜人員，真正問題根源在那裡，沒有人能追究敢追究。我相信誤植器官事件最後的處理方式和阿里山小火車會相似，將來會不會有人自殺我不敢說，但我敢說類似的事件一定會再發生，只是不知不幸的人會是誰（誰是旅客或病人？誰又是工友或協調師？）？