台灣的愛滋器官誤植新聞，最近隨著移植小組召集人被監委彈劾又被炒熱，原本當衛生局做出不懲戒的處理後，事件看似落幕了，但仍處處地雷，果然彈劾案引爆了第一顆地雷，想必隨著愛滋病情的發展與病人的動作，將來隨時會有大戲上演且動見觀瞻。但戲一直演，被彈劾的人高調回嗆，彈劾的人畏首畏尾，毫無擔當，到底是誰「怠忽職守」？事件發生原因被釐清了嗎？類似事件不會再發生嗎？有人說這件案子是制度的問題，但什麼是制度問題、怎麼解決，恐怕沒有人能說或敢說的清楚。若只想草草殺幾隻無奈的羔羊祭旗了事，保證歷史必然重演。這個事件讓我想起2003年阿里山小火車煞車失靈翻覆造成十七人死亡兩百多人輕重傷的意外，這兩件是簡直就是異曲同工如出一轍。當年因一位車檢工忘了把角旋塞打開，造成火車無法煞車，事件後法院判車檢工、列車長及兩位駕駛入獄並賠償新台幣1億4千多萬（比死刑嚴厲？）。結果列車長病死獄中，工人出獄後自殺身亡，我們用兩條無辜人命（善良百姓，只是忘了做一件事，如同忘記帶作業到學校）賠償十七條人命，值得嗎？正義就落實了嗎？真正負責小火車的設計與營運的主管機關林務局或農委會，忽略設施本身的高風險，當重大意外發生後，卻把所有責任與賠償用個人疏失的借口（當單個人疏失會造成不符比例的嚴重後果時，就不應再是單純個人疏失了）推給四名聽命行事的底層員工，真正的責任刻意被模糊了，主管機關巧妙地閃躲了，沒有刑責或賠償。真正問題的根源仍存在，所以，阿里山小火車2011年又發生樹倒車毀六人死亡的不幸事件（好在死的都是陸客，賠錢了事，沒造成太大轟動）。可見我們社會在問題發生時，付出極大的代價，但不會學到教訓，苦難一再重演。當年大家一味指責工人失職忘記打開角旋塞，但，為什麼這麼重要的一件事不是三位工人負責，為什麼角旋塞不會自動打開，為什麼不是角旋塞不打開，火車就不能發？為什麼設計或資源分配的人都不用負責？一切都是執行的錯，政策管理都沒錯？作戰部隊被苛扣糧草彈藥，抽減援兵，戰敗了就要被槍斃，對嗎？
在此愛滋器官移植事件中，大家也驚見為什麼這麼重要的捐贈者資料，包括關鍵檢查結果只有一位護理背景的協調師（如同小火車的車檢工）負責？出事後再拉幾位主刀醫師（如同正副駕駛）下來陪葬，器官移植小組負責人只不過是另一個列車長吧，其他相關單位通通沒事？當初在設計器官移植平台時為了保護隱私及防止器官買賣，隔絕了器官捐贈者與接受者及移植團隊之間的接觸管道，主刀醫師不容易做最後的查證，於是乎，在病況急迫下選擇相信移植平台上登錄的結果（因此制度已執行過五千多例沒事），終於好運用盡出了大禍！衛署每年給醫院移植團隊兩百萬，支持器官移植及建立平台，其中能用來雇用協調師的經費也無多，結果請了三名，離職一名，剩下兩名，承擔過多且高風險的工作，小人物扛大責走在鋼索上，不出事才怪。相關的人都沒有警覺嗎？移植平台的錢是衛署出的，移植手術的錢是健保局出的，那責任該誰負呢？是衛署還是健保給的太少？但經費不夠，衛署會再給嗎？醫院會提供補助嗎？移植團隊可能事先都知道問題但且戰且走，刀開太多了（超過可用的資源）終於撞到鬼。其實這問題各醫院都一樣有，只是刀開最多的醫院第一個中槍而已。
目前這事件究責只到移植小組（有進步了，沒把責任完全都推給協調師或檢驗師），但問題根源有被找出來嗎？移植小組負責人口口聲聲要負責，但又自稱代罪羔羊且欲言又止。我們的社會檢討問題時一向理盲濫情，欺軟怕硬，只殺做事的底層，不敢追究決策的高層，例如SARS事件，不究主管機關無能建立診斷標準，只會推卸責任說底層醫師隱匿病情（沒診斷標準何來病情？），也不究主管機關無法提出有效合理的隔離與疏散政策，只會轉移焦點說底層棄職逃亡，或邱小妹案，不追究為什麼當時醫院無法開刀，病人為什麼要轉那麼遠，只是追究底層的醫師為什麼不開刀等等。無知的媒體大眾只急著想補償受害人，快意恩仇，只圖人頭落地，那管錯殺誤殺枉殺，即使法律也是在演掩耳盜鈴的戲，甚至幫人脫罪（如江國慶案）。目前器官誤植事件究責方式和阿里山小火車非常相似，問題根本沒有解決，意外再發生只是遲早的事。其實這社會到處充滿類似的未爆彈，尤其在很多高風險的地方，所以有些科醫師必須要逃亡（但像車檢工，恐怕也無路可逃）。要有效拆除如此未爆彈的方法之一，就是要責成相關主管部門負起責任，平常就要主動評估轄內各單位的風險，並預做管理、調整資源分配，而且一旦出事的話（尤其是制度問題時），決策部門也得負相對的責任（包括刑事與民事）。若決策部門平常可以漠視問題、挪用資源、甚至遂行人事鬥爭而出事也不用負任何實質責任時，國之不亡也難矣。
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