以前當學生的時代，每看到病人到醫院看病，總認為他們必須無條件的接受醫院的研究與實習，因為他們享用醫學中心所提供的高水準醫療，這些研究與實習可以促進醫學的發展，提升醫學的水準來服務更多的病患。但後來，醫學的發展有了不一樣的思考方向，因為醫院的研究與實習具有潛在的風險，這些風險必須事前加以管控且要取得病人的知情同意，尤其是有關醫學研究的倫理有過去幾年的發展更是淋漓盡致。臨床研究的最高目的不是研究的成功或研究成果的貢獻，而是受試者得到完整的保護與尊重。所有的臨床研究在開始前均需取得倫理委員會的同意，甚至論文發表時也需附上倫委會同意書，甚至執行臨床試驗的研究者需事先接受完整的倫理訓練，才能開始臨床試驗。由此可知醫學的進步不能用病人的生命、健康或權益作為代價，尤其是沒有取得他們的知情同意。不過反觀醫學教育，醫師的學習過程對病人所造成的風險絕對不低於臨床研究，但醫學教育的倫理從過去到現在幾乎沒有甚麼進步，雖然國際上有零星的文獻，但並沒有得到應有的重視，矛盾與傷害一直存在，在我國更幾乎完全沒有相關的論述出現，醫學倫理專家更刻意忽略，病患甚至都不知道自己有拒絕被當作練習對象的權利。事實上，和臨床研究一樣，醫學教育的最高目的不是成功的教育出符合專業的新醫師，而是受試者得到完整的保護。相同的，醫學的教育不能用病人的生命、健康或權益作為代價，尤其是沒有取得他們的知情同意。有人說我們是醫學中心，擔負教學的責任，難免讓病人當做練習品，這是非常非常的錯誤觀念，去年筆者曾經寫過一篇相關的文章，但仍覺文未達意，所以今年特別再從一篇英國文獻：伴隨醫學教育之病患風險的正當化 （Justifying Patient Risks Associated With Medical Education JAMA, September
5, 2007—Vol 298, No. 9, 1046-8）節錄一段文章與國內醫界共享，希望大家一齊來思考如何保障醫學教育中的病患權益，醫學教育的風險牽涉很多相關的敏感議題需要解決，例如醫療支出的增加，但，醫學教育倫理反應國家社會的文明度，希望國內有更多的人重視醫學教育的倫理。
在傳統觀點下的醫病關係中，醫師有義務以病患最高的醫療利益做為行動準則，且不應該為了第三者（醫病關係之外的群體，例如受訓者等）而犧牲病患的照護。老實說，醫師是否能完全遵從這項不容妥協的原則是令人質疑的。近期有些醫師提倡病患利益與醫學發展（例如臨床研究與成本控制）之間的平衡，但，對於醫師的自我觀省及病患的期待，傳統以病患為中心的倫理還是需要一直被強調，這一部分是因為醫學專業領域仍無法提供清楚的規範來指引醫師如何衡量病患與第三者間的平衡。
雖然在臨床研究及成本控制的文獻中，病患與公共利益之間的潛在矛盾已廣泛探討，但在醫學教育中類似的矛盾卻得不到太多關注。醫學生，住院醫師，以及專業的醫師常常在照顧病患的過程中學習或練習新的技術或精進技巧，例如，醫師例行的侵入性步驟，像是脊椎穿刺（lumbar puncture）及中央靜脈插管（central venous catheterization），第一次必定會在病患身上練習。
雖然大部分的人可以經由在病患身上的練習獲得好處，但很少病患願意當第一位被練習的對象。相較之下，對於整體病患的照護，醫學中心通常比非教學醫院優秀，因為對於尖端技術有較好的能力與擁有全天候的醫療照護人員。儘管如此，當一位訓練中的醫師進行醫療行為時，雖然有其他更有經驗的醫師在場，但這些過程並不是把個別病患的利益當作唯一的考量。
醫學教育就像臨床研究可能使病患處在風險之中，而這些風險是無法被這些病患所能獲得的利益抵銷，反而，獲得利益的是其他人。這種矛盾在２１世紀特殊高科技的的臨床研究及成本控制之中反映出倫理上的兩難（dilemmas），相對的，醫學教育的矛盾對於時間及環境並沒有特定性，而只是學習醫學專業時固有的問題，但每個醫師必須面對自己被訓練時所有的這些問題。
風險與欺騙（Risks and Deception）
現階段醫界把這些矛盾很大部分對病患隱藏起來，受訓者（以及教育者）可能把他們的情況或是他們對於照顧病患的本質偽裝起來，一部分是因為害怕病患不會同意他們的行為，也可能是因為對於在病患身上練習未成熟的技巧是不正當的行為所引起的個人憂慮。學者Gawande深度質疑醫學教育對病患的傷害是明確正當（justified）的。
他指出，做為一個外科住院醫師與兒子患有先天性心臟病的父親，他堅持兒子必須在專業心臟科主治醫師而不是研究員（fellow）的門診中追蹤治療，他建議在有選擇的情況下，病患不能被強制參與醫學教育，在沒有得到完整告知及同意的情況下，病患的權益被「偷」走了。
這個情況必須要被避免，如果醫學生及住院醫師的臨床訓練品質持續違背這個情況，那麼要求他們尊重病患的知情同意權是很難的。除了道德與教學上的問題，這個情況可能使醫學被訓練者與醫學中心暴露在被指控詐欺，隱私權侵害，機密洩露及傷害之訴訟中。雖然病患一般偏好讓最有經驗的醫師進行治療，但病患對醫師不欺騙他們會感覺更強烈。
一個避免這些矛盾在醫學教育引發問題的方法就是不承認矛盾的存在，但這並不會使矛盾消失，也不能提供準則讓醫學生與住院醫師思考在訓練之中他們與被照護的病人之間的關係。讓病患參與醫學教育必須被明確正當化(不能讓病患因此而受傷害)，只要這些原則能對病患詳細解釋。
建議（Proposals）
實際問題的解決方法包含減低風險及改進溝通，加強訓練者實際操作前的準備可降低醫學教育所引起的風險，如利用橡膠模型，假想病患，大體及電腦模擬。這類風險也可經由適當的監督及特殊設備來減低併發症，例如標準化的程序及超音波設備等。改善與病人的溝通對於有意義的告知同意是很關鍵的，這也可以加強病患的滿意度及他們參與醫學教育的感受。病患與受訓者必須有一個共同的認知，就是受訓者是醫學團隊中羽翼已豐（full-fledged）的成熟成員，他們對於病患的醫療及自己的學習有相同的責任。在門診中，醫師應把握機會與病患討論受訓者的角色並在一開始請求病患同意受訓者的參與。
這類討論在住院中並不容易執行，特別是當病患只住院一夜或多個病患同時住院時，這種情況下，主治醫師應該在病患將住院時盡量跟病患解釋主治醫師在醫學教育中的角色及他們對於病患接受被監督(monitored)的照護時所負的最高責任。
當醫療行為進行時，這樣的事先對話可以促進取得病患的知情與同意，
教學醫院也應該思考如何建立系統性的改變來促進取得病患的知情與同意，例如在病患同意書中加入受訓者參與醫療的說明。雖然這些措施並無法完全消除醫學教育中所存在的病患風險，但他們可以培養更公開，最終，更滿意的病人與受訓者間的關係。
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