林晉教授: 椎體成形術(vertebroplasty)與後凸成形術(kyphoplasty)

甚麼是椎體成形術與後凸成形術？

椎體成形術(vertebroplasty)與後凸成形術(kyphoplasty)可有效用於治療脊柱壓迫性骨折（vertebral compression fractures，ＶＣＦ）（圖一）的疼痛與不適，壓迫性骨折是因骨質疏鬆跌倒所造成的常見傷害。醫師可用影像引導在骨折處注入骨水泥（cement）混合物或插入氣球製造出可以灌入水泥的空間再注入骨水泥。經由這些手術，大約７５％的患者可恢復行動力並變得更加靈活。椎體成形術及後凸成形術是治療脊椎壓迫性骨折（ＶＣＦ）侵入性最小的手術療法，當脊椎體發生骨折，正常狀況下的長方形骨頭受到垂直壓力而產生壓迫性骨折，最常見是跌坐在地上，疼痛可能源自於一個或多個脊椎椎體崩塌所致。骨質疏鬆患者如果只是一個輕微的跌倒後就伴發劇烈背痛，常常就是這種情況發生。骨質疏鬆是一種骨質密度，質量與強度下降所造成的疾病，骨頭的孔洞變得更多，更脆弱且易崩塌，如果伴隨癌症椎骨會更脆弱。椎體成形手術（圖二）是醫師利用影像導引在骨折處用中空針管注入骨水泥混合物。後凸成形手術（圖三）是一開始先用中空針管在骨折處插入氣球製造出可填灌的空間，然後在那個空間中填入骨水泥，氣球可移除也可不移除。現在所用之骨水泥為低溫骨水泥，對組織傷害較低。近幾年有更新的填充材料(Cortoss)出現，屬生物活性玻璃(bioactive glass)，具生物活性和骨頭親和力較高，容易穿入骨間隙，可減少骨水泥的缺點，且更有效的降低疼痛並恢復功能。

一般來說脊柱壓迫性骨折通常是先以非侵入性保守治療，如躺著休息，穿背架或攝取止痛藥物為主，椎體成形術與後凸成形術是被建議在當保守治療無效時才實行。椎體成形術與後凸成形術對於有嚴重疼痛症狀需要住院或是無法經由吃藥及躺著休息的患者有立即性的改善作用。尤其是有些嚴重患者會痛的無法行走，無法睡覺，甚至會無法大小便。

椎體成形術與後凸成形術對於以下患者也有所改善：

　˙年紀較大或較脆弱的病人，骨折可能會癒合遲緩或不良

　˙因惡性腫瘤所造成的椎骨壓迫骨折

　˙痛苦於因長期接受類固醇藥物治療或代謝疾病所引起的骨質疏鬆

通常椎體成形術與後凸成形術在急性骨折後二至八週內執行會有最好效果。

椎體成形術之爭議

在2010年新英格蘭醫學雜誌曾經連續發表兩篇前溯性雙盲研究論文，認為椎體成形術並無統計學意義之療效，一度讓許多保險公司拒絕給付此術式。後來經有經驗之學者點出幾點偏差，包括選擇病例不適當，比如選出骨折時間已太久的病人，或病人事先沒做核磁共振確定骨折，病例數不夠等。後來再發表的文獻呈現椎體成形術具體的療效，所以現在大家有一共識，就是在選擇合適病例的情況下，椎體成形術可非常有效且快速的減低脊柱壓迫性骨折所引起之疼痛。

病人的準備

臨床上的評估是要找出椎體成形術與後凸成形術對壓迫性骨折的症狀會有所改善的病人。這份評估包含影像診斷，血液檢測，理學檢查，脊椎Ｘ光，放射性骨掃描（bone scan）或核磁共振檢測（ＭＲＩ）及電腦斷層（ＣＴ）。病人可能會接受增加骨質強度的藥物治療。病人應該告訴醫師所有正在服用的藥物，包含植物性的補給物等，或是有過敏的病史，特別是和局部麻醉，全身麻醉或是含有碘顯影劑有關的情況。在實行手術前的某段時間，你的醫師可能建議你停止服用阿斯匹靈，非固醇類消炎藥（NSAIDs)或是血管收縮劑。女性如果有任何懷孕的可能應要提醒醫師及Ｘ光放射師。很多影像檢查為了要避免胚胎暴露在放射線下，在懷孕期間是無法進行的。如果照Ｘ光是必要的，將會實行預防措施使放射線對胚胎的傷害降至最低。在手術前需要抽血檢驗確認你的凝血功能是否正常，在手術當日大約六小時前，你可以攝取少量水分或澄淨的液體搭配服用平常吃的藥，尤其是血壓控制的藥，應該避免飲用果汁，奶油或是牛奶。在某些情況下，得遵照醫師的指示服用特殊藥物。病人會在手術期間穿著手術袍，如果是門診手數，則應該規劃好手術後會有親戚朋友載送回家。。

手術的設施

椎體成形術與後凸成形術手術器具包括X光設備，稱為套管針的中空針或中空管，骨水泥及水泥準備器具。後凸成形術會準備氣球填塞器，用以製造填塞氣球導管的空間。手術中，Ｘ光透視檢查將Ｘ光轉化為電視影像，用於觀測並導正手術過程。骨水泥材料包含聚甲基丙烯酸甲酯（ＰＭＭＡ），外觀類似牙膏，放置在人體內會快速硬化。其他可能會應用在手術中的設備包含靜脈導管，超音波器及偵測心搏血壓的監測器。

手術的進行

當脊椎體斷裂或骨折時會產生形成骨碎片。當碎片滑動，彼此摩擦或刺進脊柱中時便會產生劇烈疼痛。椎體成形術會將骨水泥注射至骨頭中使碎片融合，抑制碎片滑動並強化脊椎體可有效舒緩疼痛。首先，病人面部朝下的俯臥在手術台上，會與監測器連結，偵測你在手術中的血壓，心搏與神經衝動。護理師或技師會在你的手部或手臂靜脈中插入靜脈導管，便以注射藥物，例如抗生素避免感染，或舒緩鎮定劑有助於避免病人在術中譟動。如果必要時可以做全身麻醉，一般局部麻醉加靜脈鎮定劑即夠。首先先用ｘ光監測器定位骨折處，畫出套針管要插入的地方，再用潔淨液體消毒，並覆蓋手術布單。骨折處附近的皮膚與深層組織會先施以局部麻醉，然後在皮膚畫一個非常小的切口。其次利用影像監控，將中空管或套管針穿透皮膚經過椎弓（pedicle）進入脊椎體，把骨水泥注射至椎體，一般在二十分鐘之內骨水泥會快速硬化，套管針在骨水泥硬化後被移除。後凸成形術則是當皮膚進行局部麻醉後，透過套管針將縮扁的氣球置入斷裂的椎體內，然後用食鹽水撐開壓扁的椎體，同時製造出可注射骨水泥的空間，再把骨水泥注入氣球所製造出的空間，當氣球可移除或留置。通常後凸成形術可注射較多量骨水泥，手術時後可用Ｘ光或斷層掃描檢查骨水泥的分布。手術中當套管針進住病人的骨頭時可能會有痛感，時間通常不會太長，靜脈注射鎮定劑在此時可有幫忙。手術後利用加壓紗布預防皮膚流血，傷口可不須縫合。手術通常在半小時內完成，如果不只一個脊椎體需治療則可能需時更久。椎體成形術與後凸成形術通常是為門診手術，但有些病人因身體情況不好可能需要住院。

術後照護

病人會被建議慢慢增加活動量並恢復以前的例行用藥。在家中，病人可以回到過去的日常生活，但一些繁重的事務，例如提重物，在未來至少六星期內應避免。大部分病人的壓迫性骨折疼痛會立即減輕，其餘會在兩天內緩解，手術過程造成的疼痛一般會在三天內減輕。手術過後兩到三天，可以用冰敷袋緩解任何不適症狀，為保護皮膚，冰敷與皮膚須隔層布，每小時最多15分鐘。為了避免感染，48小時内不要將傷口浸在水中，貼上防水膠布洗澡是被允許的。

椎體成形術與後凸成形術有哪些優點及風險？

優點：

l 椎體成形術與後凸成形術可以止痛，增加患者活動能力並回到之前的機能狀態，可不需任何物理治療或背架。

l 這項手術針對減輕壓迫性骨折所產生的疼痛通常是成功的，很多病患感受到立即或幾天內明顯的改善。大多病患症狀消除。

l 原本行動不便的病患術後可以下床，降低得到肺炎的風險。活動力增加使的肌肉更強健，更加鼓舞了病患。

l 椎體成形術與後凸成形術通常是安全且有效率的手術。

l 只有一個微小可不需縫合的切口在皮膚上。

風險：

l 任何穿透皮膚的手術都有感染的可能，感染機率低於1/1000，發生感染時必須使用抗生素治療。

l 一小部分的骨水泥會滲透出脊椎體。這通常不會造成嚴重的問題，除非骨水泥滲透到高危險的位置，例如脊髓腔或肺部血管。

l 其他可能發生的複雜情況例如流血，背痛加劇及神經學的症狀，例如麻痺或刺痛，癱瘓是非常非常少見的。

l 大約10%病患在經過椎體成形術與後凸成形術後可能會再出現進行性壓迫性骨折，此情況通常是在病患術後已獲得緩解的幾天內發生，重複的疼痛又緊接而來。此時可再做一次成形術或選擇保守療法。

l 有很低的機率會發生藥物過敏。

參考文獻

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圖一