由洪蘭事件談醫學生的修為

我自己也是台大醫學系的老師，當第一次在醫學院評鑑會議上聽到洪委員對本校醫學系學生之評語說「上課睡覺、吃麵包、看電影，遲到」，我並不覺得怎麼樣，後來又說學生上課還吃泡麵且不止一次，就覺得有點誇張了。其實這幾年學生可以評鑑老師，評鑑結果會影響老師升等，老師對學生的容忍度已大幅提高。我自己上課時都會向同學說只要你來上課，考試過了，我就放你過關。我不介意你上課做什麼，只要把我認為一位醫學生該知道的知識都知道了，那就夠了。你上課睡覺可能是生病或因前晚沒睡好，只要你夠聰明，聽十分鐘睡四十分鐘也沒關係。但我要求同學一定要來上課，遲到的、沒來的都要扣分，因為表示你不負責任不尊重老師。過去一直如此也相安無事，我想同學應有自由也應受尊重，就像同學尊敬老師一樣。突然洪委員把這現象拿出來批判，同學們也不假顏色反嗆一番，我就覺得有點不太妥當了。其實如果上課老師不介意，同學一邊吃泡麵一邊聽課或看電影，如果考試也考過了，該懂也懂了那也無可厚非，但若以一個旁觀者用顯微鏡看台大醫學系也是台灣第一志願的學生有如此舉動，愛之深責之切，那也是無可厚非，因為我們是第一志願的學生，上天給我們多一點關愛，我們就應背負相對的社會責任，就如同當了醫師就背負了普羅大眾生命的責任一樣。我曾經問推甄醫科的學生「如果有一天你的病人因貧窮無法負擔醫療費用，你會不會替他出錢？」大部分的同學都會陷入長考然後回答「我會想辦法去替病人申請救濟」或是「如果我賺的錢夠多，我的家人也同意時」，有一位來自苗栗的同學不假思索說「那當然囉，因為我開業時，我的病人就是我的親人、鄰居或朋友」，當時我旁邊的考官也問我「Dr.林，你自己做的到嗎？」我忖了一下回答「至少我們希望我們的年輕一代能更有社會關懷與幫助弱勢的理想」，身為將來醫生的醫學生是不是得需多一層的修為呢？今年台大進入世界百大了，大家都與有榮焉，但因此有人會因此而對台大變的更挑剔了也是無可厚非。我又曾經問推甄的學生「賺很多錢是不是罪惡？」，得到的回答都是「只要合情合理合法就不是罪惡」，我又問「如果有很多錢但沒捐錢給社會是不是罪惡？」，此時得到的回答就莫衷一是了，有人說「捐錢給社會是我的決定，和罪惡無關」，果真如此嗎？人們對社會的關懷就這麼淡薄嗎？除了自我外他我是不是也很重要？人們對社會的關懷只是個人好惡，難道不能是義務嗎？尤其是這些將來要主宰他人生命健康了準醫生。我們是社會的菁英，擁有社會太多的資源，難道不應回饋社嗎？洪委員以很刺眼的字眼來批判挑剔我們，我們非得就該以牙還牙，以眼還眼嗎？其實我們不能就如同校長所說「無則勉之，有則改之」，甚至我們也應感謝委員對我們的批判，讓我們有自省檢討的機會。我們對自己的教育制度有信心、有驕傲，所以我們可能會有盲點，此時更需第三者來幫我們把脈，我們應該是心存感激。尤其我們應該表現出第一志願學生的氣度，多一點自我的反省，少一點反擊甚至傷害別人言語。我想這社會人們只要能多心存感恩，心存善念，心存厚道，發揮人溺己溺感同身受之心，彼此之間多點諒解與感恩，我們社會必然合諧溫馨。我們身為第一志願的準醫生，應該能以當領導社會的火車頭為榮。我曾和年輕醫師討論處理醫療糾紛的經驗，我常強調即使病人家屬指著你的鼻子義憤填膺的罵你是醫療過失、草菅人命，態度惡劣出言不遜，不管如何你都不要生氣，好好聽病人（或家屬）講完，然後心平氣和，一再的解釋、說明，一小時、兩小時、五小時都沒關係，因為病人已失去健康甚至生命，他們一定很痛楚，會有滿腔的委屈與忿怒，即使我們在醫療過程盡心盡力，自覺伏仰無愧，也應對病家表示歉意、表示感同身受。即使歉意可能會引起病家誤會也不要吝嗇給予，因為這是對生命的敬畏。一般上課時我可以忍受學生睡覺、吃東西、聊天、看電影，但是在某些特殊課如解剖學實習，我一定要求學生肅靜，要穿實習衣，要戴手套，絕對禁止開玩笑喧嘩，違者問斬，因為我們面對的實習大體就如同面對一條生命，一定要心存畏懼與尊重。醫生對病家的態度，除了詳細告知外病狀外，還要有體諒、尊重，甚至主動幫忙的熱忱。比如病人須截肢時，除了詳細告知截肢的必要外，還應安撫病人心理，鼓舞病人截肢後還可以走路、工作甚至玩樂並主動告知如何申請補助，讓他能安心接受治療，不但不會害怕，甚至還充滿了希望。即使病人面臨失去生命，我們也應盡所有的努力去安慰鼓舞病人多探視病人，即使病人最後還是失去了生命，但是他可減少失去生命前的恐懼與折磨。

    我想同學們為此舉辦了一個嘲諷的餐會，真的有必要嗎？同學們會後提出了一份報告書及一些改善的行動這是非常好的，但有必要非得啃雞腿、吃泡麵來反諷嗎（尤其我們不是也訂下上課不能吃東西看電影的規定嗎）？我可以同意同學的意見說上課的行為和學習能力或學習成果不能混為一談，我也認為同學們是一代比一代進步，但同學處世的心態與精神，我就稍微不以為然了。

    我想面對洪委員的苛責，我們會難過可以辯解，但不應該生氣反嗆，應該用更寬容更諒解的心來感謝對我們苛求的人。我們要用不斷反省的心來感謝目前我們所擁有的，我們要用謙虛，利他的心來關懷回饋我們的社會，我們要用更恐懼更誡慎的心來面對生命，我想這就是醫學生應有的修為吧！也是我身為老師一點卑微的期望。

問題（真相）到底在哪裡？

台灣的愛滋器官誤植新聞，最近隨著移植小組召集人被監委彈劾又被炒熱，原本當衛生局做出不懲戒的處理後，事件看似落幕了，但仍處處地雷，果然彈劾案引爆了第一顆地雷，想必隨著愛滋病情的發展與病人的動作，將來隨時會有大戲上演且動見觀瞻。但戲一直演，被彈劾的人高調回嗆，彈劾的人畏首畏尾，毫無擔當，到底是誰「怠忽職守」？事件發生原因被釐清了嗎？類似事件不會再發生嗎？有人說這件案子是制度的問題，但什麼是制度問題、怎麼解決，恐怕沒有人能說或敢說的清楚。若只想草草殺幾隻無奈的羔羊祭旗了事，保證歷史必然重演。這個事件讓我想起2003年阿里山小火車煞車失靈翻覆造成十七人死亡兩百多人輕重傷的意外，這兩件是簡直就是異曲同工如出一轍。當年因一位車檢工忘了把角旋塞打開，造成火車無法煞車，事件後法院判車檢工、列車長及兩位駕駛入獄並賠償新台幣1億4千多萬（比死刑嚴厲？）。結果列車長病死獄中，工人出獄後自殺身亡，我們用兩條無辜人命（善良百姓，只是忘了做一件事，如同忘記帶作業到學校）賠償十七條人命，值得嗎？正義就落實了嗎？真正負責小火車的設計與營運的主管機關林務局或農委會，忽略設施本身的高風險，當重大意外發生後，卻把所有責任與賠償用個人疏失的借口（當單個人疏失會造成不符比例的嚴重後果時，就不應再是單純個人疏失了）推給四名聽命行事的底層員工，真正的責任刻意被模糊了，主管機關巧妙地閃躲了，沒有刑責或賠償。真正問題的根源仍存在，所以，阿里山小火車2011年又發生樹倒車毀六人死亡的不幸事件（好在死的都是陸客，賠錢了事，沒造成太大轟動）。可見我們社會在問題發生時，付出極大的代價，但不會學到教訓，苦難一再重演。當年大家一味指責工人失職忘記打開角旋塞，但，為什麼這麼重要的一件事不是三位工人負責，為什麼角旋塞不會自動打開，為什麼不是角旋塞不打開，火車就不能發？為什麼設計或資源分配的人都不用負責？一切都是執行的錯，政策管理都沒錯？作戰部隊被苛扣糧草彈藥，抽減援兵，戰敗了就要被槍斃，對嗎？

     在此愛滋器官移植事件中，大家也驚見為什麼這麼重要的捐贈者資料，包括關鍵檢查結果只有一位護理背景的協調師（如同小火車的車檢工）負責？出事後再拉幾位主刀醫師（如同正副駕駛）下來陪葬，器官移植小組負責人只不過是另一個列車長吧，其他相關單位通通沒事？當初在設計器官移植平台時為了保護隱私及防止器官買賣，隔絕了器官捐贈者與接受者及移植團隊之間的接觸管道，主刀醫師不容易做最後的查證，於是乎，在病況急迫下選擇相信移植平台上登錄的結果（因此制度已執行過五千多例沒事），終於好運用盡出了大禍！衛署每年給醫院移植團隊兩百萬，支持器官移植及建立平台，其中能用來雇用協調師的經費也無多，結果請了三名，離職一名，剩下兩名，承擔過多且高風險的工作，小人物扛大責走在鋼索上，不出事才怪。相關的人都沒有警覺嗎？移植平台的錢是衛署出的，移植手術的錢是健保局出的，那責任該誰負呢？是衛署還是健保給的太少？但經費不夠，衛署會再給嗎？醫院會提供補助嗎？移植團隊可能事先都知道問題但且戰且走，刀開太多了（超過可用的資源）終於撞到鬼。其實這問題各醫院都一樣有，只是刀開最多的醫院第一個中槍而已。

    目前這事件究責只到移植小組（有進步了，沒把責任完全都推給協調師或檢驗師），但問題根源有被找出來嗎？移植小組負責人口口聲聲要負責，但又自稱代罪羔羊且欲言又止。我們的社會檢討問題時一向理盲濫情，欺軟怕硬，只殺做事的底層，不敢追究決策的高層，例如SARS事件，不究主管機關無能建立診斷標準，只會推卸責任說底層醫師隱匿病情（沒診斷標準何來病情？），也不究主管機關無法提出有效合理的隔離與疏散政策，只會轉移焦點說底層棄職逃亡，或邱小妹案，不追究為什麼當時醫院無法開刀，病人為什麼要轉那麼遠，只是追究底層的醫師為什麼不開刀等等。無知的媒體大眾只急著想補償受害人，快意恩仇，只圖人頭落地，那管錯殺誤殺枉殺，即使法律也是在演掩耳盜鈴的戲，甚至幫人脫罪（如江國慶案）。目前器官誤植事件究責方式和阿里山小火車非常相似，問題根本沒有解決，意外再發生只是遲早的事。其實這社會到處充滿類似的未爆彈，尤其在很多高風險的地方，所以有些科醫師必須要逃亡（但像車檢工，恐怕也無路可逃）。要有效拆除如此未爆彈的方法之一，就是要責成相關主管部門負起責任，平常就要主動評估轄內各單位的風險，並預做管理、調整資源分配，而且一旦出事的話（尤其是制度問題時），決策部門也得負相對的責任（包括刑事與民事）。若決策部門平常可以漠視問題、挪用資源、甚至遂行人事鬥爭而出事也不用負任何實質責任時，國之不亡也難矣。

醫療糾紛－台灣醫療生態的殺手

醫療糾紛是我們社會的夢魘，披麻戴孝的家屬聚眾圍院，抬棺拉白布條，灑冥紙丟雞蛋，聲淚俱下，嚴厲控訴，甚至激發肢體衝突。這一幕的一幕，三不五時一再地重演，這是全體台灣民眾們揮之不去的陰影。固然人命關天，但我們真的得重複地付出這種社會代價嗎？新聞一再出現醫師被判刑、高額賠償，這能不讓台灣的醫師觸目驚心嗎？任誰也無法想像台灣居然是全世界醫師犯罪率最高的國家，這代表台灣甚麼樣的文化（文明、野蠻？）呢？我們現今的社會有一個特殊的思路邏輯，就是人生病了，就上醫院看病，接受了醫師的治療，於是病就會好了。大家都認為這是天經地義的，世上沒有醫不好的病，也沒有醫了還會死的病人。如果醫療過程有任何的差池，病沒好或更嚴重，甚至人死亡了，那就一定是醫療疏失，不然就是醫師事先沒說清楚，醫院或醫師一定要負責且賠償，如果真的無醫療疏失，那就要無過失賠償，患者永遠被認為是弱勢的一方，就可以要求被認為是強勢的醫院或醫師負責到底，賠償到底。最近有一個台中頭部外傷患者開刀後變成植物人的判案被報章雜誌廣為報導，法官認定醫師因沒放顱內壓監視器，判決醫院和醫師需賠償三千多萬元。此判例引起國內醫界一片譁然，醫師公會，神經外科學會均發表聲明，質疑判決的公平性與合理性，認為此例一開將會使國內醫師採取防禦性或消極性醫療，因而增加醫療支出或降低醫療品質，甚至恐怕沒有醫師願再為危急患者治療。

這些醫療糾紛或爭議由來已久，可是從來沒有被徹底的檢視過。由於事涉政治敏感，大家習於做駝鳥，得過且過，衝突也一再地重現。但是問題如果不徹徹底底地解決，衝突必然愈演愈烈，社會付出的代價也就愈來愈高。其實，大家都知道醫療行為是一個高度不確定性及高風險的過程，尤其是疾病嚴重危及生命的時候。例如，手術如同作戰，事前詳細的檢查就像沙盤推演，但有些情況是不可能預先得知的，複雜的病情就像行蹤不明的敵軍，當手術刀劃下去時，就得準備隨時和疾病戰鬥。傷口突然出血就像敵軍的突襲，重要器官、神經血管就像埋藏在手術傷口附近的地雷。手術就是在與敵軍纏鬥，同時又必須要避開這些地雷，越是困難的手術，突發狀況就越多，千鈞一髮，瞬息萬變，醫師遇到緊急情況時也常是膽戰心驚，冷汗直流。有時候需在極倉促之間下很重要的決定，這決定往往只有一次機會，手術的成敗如戰爭的輸贏常常就是生死一線間。手術醫師肩上承擔著病患的健康與幸福，甚至生命的存亡，此壓力之大不難想像，因此，外科醫師的職業生涯與壽命常常比其他的行業都來的要短。其實，醫師們誰不希望病患早日康復？當你看到一個披頭散髮，滿臉蒼白浮腫，躺在加護病床上奄奄一息的病患，有一天在門診光鮮亮麗的出現，心中會有多麼的悸動，感慨生命的強韌與奧妙，也感激造物者的寬容與慈悲。遇到病患治療不如預期時，我們會心懷歉意，一再的檢討與思考該如何的改善；當病患久治不癒時，我們也會深感挫折與自責。面對生命的無常與善變，我們會感到自身的渺小。患者或家屬的傷慟，我們能感同身受，也深切的盼望不要發生這樣的結局。   

為什麼民眾或社會對醫師們會有如神（但醫師怎麼會是神呢？）般的期待，以及幾近完美的要求，我們可以了解。面對生命，我們必須謙卑，再惡劣的社會現實也不應稍減我們濟世救人的熱忱，治療疾病挽回生命更是醫師不可推卸的責任。可是，理想歸理想，現實歸現實，有些問題不能一再逃避。大家都知道最近爆發五大皆空及外科醫師逃亡潮，大家都轉做醫美了。這些高風險的專科招不到住院醫師，讓很多優秀的年輕醫師們在面對分科的選擇時怯步了。因為沈重的工作壓力，緊張的生活，多不可知的醫療糾紛，甚至連主治醫師也不堪折騰而轉科了。當醫師們在暺精竭力的工作之後，即使沒有做錯事仍得面臨法律的制裁與巨額的賠償，這種日子能撐多久呢？我們能苛責他們是好逸惡勞或草莓族嗎？以前我們當學生時，外科是多麼的熱門，只有優秀的人才才能進入，曾幾何時，現在是門可羅雀，來者不拒，連最差的學生也不敢拒絕（拒絕就沒有了）。以前我們開刀時，手術台上至少有四名醫師，旁邊還圍了一圈人在看，現在常常連湊滿三名醫師上刀就捉襟見肘了，常常只有兩名。以前，值班醫師是隨叫隨到，負責盡職，現在是只要找到值班醫師就阿彌陀佛了。

如今我們的社會增加了這麼多判例，我想來年招住院醫師又會更困難了，就怕連現有的住院醫師也都嚇跑了。我們能夠要求自己對醫療工作的無怨無悔，但當沒有人願意當外科醫師的時候，誰來接棒呢？本來就高風險的外科，因醫療人力的短缺與素質的下降造成更高的風險，越高的風險更導至醫療人力的更短缺與素質的更下降，如此惡性循環伊於胡底？面臨五大皆空及外科的沒落，我們能不憂心嗎？能不好好的思考一下嗎？