骨質疏鬆症用藥與台灣現行健保給付規範
骨質疏鬆症治療現況
根據國際骨質疏鬆症基金會發布的最新報告，隨著人口老化，預估40年後即2050年，全球因骨質疏鬆症導致骨折病例中，
有一半將會是亞洲人。骨質疏鬆症是老年人常見的骨頭疾病，更被世界衛生組織列為繼心血管疾病的全球第二大的重要流行病！過去30年內亞洲因骨質疏鬆症引發髖骨骨折的案例增加2至3倍，而台灣的骨鬆髖骨骨折人口亦呈現成長趨勢，每年約以5%增長。根據我國衛生署統計，民國96年全台各縣市髖骨骨折住院患者人數為20778人，但到民國97年時，患者人數大幅增長至21,876人。全民健保資料依2011年國人平均壽命，女性為82.6歲及男性76歲推估，台灣三分之一的婦女在一生中會發生一次腕部、脊椎、髖骨骨折；男性也約有五分之一的風險，尤其是停經後婦女，由於體內荷爾蒙的變化會加速骨質流失，骨折的危機大為提升，比例約為同齡男性的兩倍，可見骨質疏鬆症已嚴然成為中老年保健最首要的一門課題1。
有一半將會是亞洲人。骨質疏鬆症是老年人常見的骨頭疾病，更被世界衛生組織列為繼心血管疾病的全球第二大的重要流行病！過去30年內亞洲因骨質疏鬆症引發髖骨骨折的案例增加2至3倍，而台灣的骨鬆髖骨骨折人口亦呈現成長趨勢，每年約以5%增長。根據我國衛生署統計，民國96年全台各縣市髖骨骨折住院患者人數為20778人，但到民國97年時，患者人數大幅增長至21,876人。全民健保資料依2011年國人平均壽命，女性為82.6歲及男性76歲推估，台灣三分之一的婦女在一生中會發生一次腕部、脊椎、髖骨骨折；男性也約有五分之一的風險，尤其是停經後婦女，由於體內荷爾蒙的變化會加速骨質流失，骨折的危機大為提升，比例約為同齡男性的兩倍，可見骨質疏鬆症已嚴然成為中老年保健最首要的一門課題1。
而防治骨質疏鬆症和相關骨折，成為骨質疏鬆症的重要治療目標。骨質疏鬆症的藥物治療目標，包括增高骨密度改善骨品質和骨強度，以降低脊椎和髖部等部位的骨折率，減少骨折所造成的功能障礙及生活品質的降低。
但是就中華民國骨質疏鬆症學會調查，目前台灣骨質疏鬆症患者接受治療的比率不到2成，而多數接受治療的患者在用藥三個月後，約半數會中斷治療，顯示國人對骨質疏鬆症的關心或防治意識仍有待加強。骨質疏鬆症可怕之處即在於患者時時刻刻面臨骨折的風險，骨質疏鬆症患者一旦發生骨折，除了要支付龐大的治療費用，還必須要承受忍痛臥床之苦，甚至面對死亡要脅。據統計，骨質疏鬆症患者發生骨鬆性髖骨骨折的患者一年內的死亡率，女性約為15%，而男性高達22%，其死亡率相當於罹患乳癌末期的死亡率2！故無論是骨質疏鬆症高危險群或骨質疏鬆症患者都必須要及早預防，並且積極接受藥物治療。
骨質疏鬆症檢測
骨質疏鬆症治療標準
根據2008年美國國家骨質疏鬆症基金會(NOF)發佈的《骨質疏鬆症預防與治療臨床指南》建議，停經後婦女或五十歲以上男性有下列5種情況即應積極接受治療3。
1. 脊椎或髖部骨折
2. 其他部位骨折合併有低
骨量(T值介於-1至-2.5)
骨量(T值介於-1至-2.5)
3. 值小於-2.5
4. 低骨量且合併有如使用類固醇或行動不便等骨鬆高風險者
5. T值小於-2.5或FRAX計算全身性骨鬆骨折風險大於等於
20%、或是髖骨骨折風險大於等於3%。
20%、或是髖骨骨折風險大於等於3%。
FRAX(Fracture
Risk Assessment Tool, (骨折風險評估工具)
台灣版已於2010年7月上線，是為世界衛生組織(WHO)根據台灣提供的流行病學統計數據，量身打造的一套骨鬆骨折風險評估計算公式。台灣民眾只要上此網站輸入十二項危險因子，包含年齡、性別、體重、身高、個人既往骨折病史、家族史、服用類固醇、慢性疾病病史等，就可以算出未來十年內的骨鬆骨折機率，包含全身性骨鬆骨折風險及髖骨骨折風險兩項。學會更是建議民眾若FRAX評估結果為全身性骨鬆骨折風險大於等於20%、或是髖骨骨折風險大於等於3%，則應進一步就醫接受骨鬆治療，並且遵循醫囑用藥4。
骨質疏鬆症藥物治療方式
目前衛生署健保核准的骨質疏鬆症治療藥物包含雙磷酸鹽類(Fosamax plus,、Bonviva、Aclasta)、選擇性雌激素受體調節劑(Evista)、副甲狀腺荷爾蒙製劑(Forteo)、及抑鈣激素(Miacalcic)，其中較為普遍使用的為雙磷酸鹽類，雙磷酸鹽類還可細分為口服及針劑型別。骨鬆患者除了藥物治療之外，鈣與維生素D也是治療過程中必要的一部分。鈣是人體製造骨骼的基本要素，而維生素D不但可以增加腸胃道對鈣質的吸收，還可以強化骨質疏鬆症患者下肢神經及肌肉系統功能，進而降低跌倒而引發骨折的機率。因此每日的鈣及維生素D的攝取量一定要足夠，不然即便是有在用藥物治療，其藥效也會因鈣及維生素D的不足而大打折扣(根據美國國家骨鬆基金會《NOF》的最新建議，鈣及維生素D的每日攝取量建議分別是1000~1500毫克及800~1000個國際單位)。除此之外，維生素D的優點並不止於骨骼肌肉方面，有許多研究發現維生素D對於癌症、自體免疫疾病、心血管疾病和其他疾病感染都有很大的幫助，可大幅降低罹患之風險。根據調查結果，停經後婦女每日服用1100個國際單位，可以降低60-77%的癌症發生率5。
現行健保給付骨鬆藥物安全性及相關副作用
雙磷酸鹽類（Bisphosphonates）
近期國內外有一些對於雙磷酸鹽類藥物治療的安全性疑慮如下顎骨壞死、非典型大腿骨骨折，目前美國FDA已要求藥商正式列入警訊，使用前醫師得和患者充分溝通，尤其下顎骨壞死曾衍生醫療糾紛，事前的說明同意是相當重要。但有些併發症如食道癌，依目前的實驗結果，並無明確的證據顯示與雙磷酸鹽類有直接的關聯性。但這些併發症經報章雜誌渲染報導，導致部分骨質疏鬆症患者因未了解雙磷酸鹽骨鬆用藥的安全性，即擅自停藥或延誤治療，其實這是不正確的舉動，故民眾不應隨意擅自停藥，有任何問題應先諮詢相關醫師6-9。雙磷酸鹽類費用約每月一千多元。
選擇性雌激素受體調節劑 (Selective estrogen receptor
modulators）
這類藥物(例如Evista)雖然實驗結果證實可以降低停經後婦女乳癌風險且不會增加子宮內膜癌的風險10，但另有研究結果顯示，長期使用Evista 會增加49%中風的風險及44%的靜脈栓塞的風險，這些已確立的風險已被要求須加註於藥物仿單，因此對於有心血管方面疾病的婦女，在處方時需將這部分的風險考量進去11。費用也是約每月一千多元。
降鈣素（Calcitonin preparations）
通過對破骨細胞的直接作用抑制骨吸收，達到其影響骨代謝的效果。降鈣素的不良反應通常很輕微，而且與劑量有關，治療初期可能有臉部潮紅、噁心、嘔吐現象，這些不良反應，只要將注射方式改為皮下，並於夜間給藥，便可減輕。目前已開發出經鼻腔給藥的噴霧劑型，由鼻腔吸入，不良反應比注射方法明顯減輕。費用約每月四千元。
Prolia保骼麗 (Denosumab)
是種合成人類單株抗體免疫蛋白，結合住血液中的RANK Ligand，將之清除，減小蝕骨細胞的作用，所以骨質密度就會回昇，基本上不具有過敏現象。有一個特點：在腎功能失調（renal impairment）的病患使用時，並不需調節劑量。而常用的一些骨質疏鬆藥物，像雙磷酸鹽，鍶鹽，對腎功能不佳的病患，是不該使用的；而且也不會有腸胃道方面或骨骼缺血性壞死的的問題，唯一的不適應症是低血鈣症。費用約半年六千多元。
副甲狀腺素及類似劑(parathyroid hormones and
analogues)
這類藥物(PTH，例如Forteo)，最主要的副作用就是骨肉瘤(Osteosarcoma),因此其使用時間不得連續使用超過於18個月， 且若有變形性骨炎患者 (Paget’s disease)、代謝性骨病或惡性骨腫瘤、接受放射線治療者、不明原因而有鹼性磷酸酶(alkaline phosphatase)昇高者、骨轉移及高血鈣(hypercalcemia)等情形之患者，都不可使用這類藥物12。費用約每月一萬六千元。
骨鬆用藥現行健保給付規範
臺灣現行骨鬆藥物健保給付規範已於2011年初作了修正，對骨鬆藥物使用做了非常嚴格的規範，將骨鬆藥物劃為一、二線，並以骨密度(BMD)做為限縮給付範圍的依據，第一線藥物包括抑鈣激素製劑、雙磷酸鹽類，選擇性黃體激素接受體調節劑，以及保骼麗，第二線為副甲狀腺素及類似劑。如果骨密度值(BMD)未達-2.5以下，則需發生兩處脊椎或髖部骨折才給予給付。而BMD若在-2.5以下，則仍須一處脊椎或是髖部骨折發生才予與給付。目前用來治療嚴重骨鬆而骨折的副甲狀腺素，列為第二線用藥，其給付條件為須有兩處骨折、第一線藥物用滿一年後仍然再度骨折，且骨密度值需小於-3，否則病患就得自費。另外，由於目前台灣健保局限定以DXA檢測的骨密度值作為檢查的標準，至今並未建立認證制度配套措施，且DXA普及的比例城鄉差距相當大，嚴重影響了偏遠地區的就醫權益。為了讓所有的民眾都能享有公平、完整的醫療資源，健保局及衛生署應盡快制訂出一套配套措施，才不會讓病人喪失應有的權利13。
臺灣現行骨鬆藥物健保給付規範已於2011年初作了修正，對骨鬆藥物使用做了非常嚴格的規範，將骨鬆藥物劃為一、二線，並以骨密度(BMD)做為限縮給付範圍的依據，第一線藥物包括抑鈣激素製劑、雙磷酸鹽類，選擇性黃體激素接受體調節劑，以及保骼麗，第二線為副甲狀腺素及類似劑。如果骨密度值(BMD)未達-2.5以下，則需發生兩處脊椎或髖部骨折才給予給付。而BMD若在-2.5以下，則仍須一處脊椎或是髖部骨折發生才予與給付。目前用來治療嚴重骨鬆而骨折的副甲狀腺素，列為第二線用藥，其給付條件為須有兩處骨折、第一線藥物用滿一年後仍然再度骨折，且骨密度值需小於-3，否則病患就得自費。另外，由於目前台灣健保局限定以DXA檢測的骨密度值作為檢查的標準，至今並未建立認證制度配套措施，且DXA普及的比例城鄉差距相當大，嚴重影響了偏遠地區的就醫權益。為了讓所有的民眾都能享有公平、完整的醫療資源，健保局及衛生署應盡快制訂出一套配套措施，才不會讓病人喪失應有的權利13。
骨質疏鬆症治療建議
骨質疏鬆症患者的治療規劃，不管骨質密度如何，維持合適的運動與曬太陽仍是最重要有效的方法，鈣與維生素D的攝取也是必須，如果之後仍有嚴重骨質疏鬆問題才需藥物治療。根據美國內分泌協會(The Endocrine Society)建議，屬於輕度或中度骨折風險之骨質疏鬆症患者，若已分別接受超過3~5年的治療，經評估骨質密度回升至-2.5以上可以停藥，但建議仍需要每年回診就醫，持續追蹤骨質密度值，嚴重骨鬆症患者則需更緊密的追蹤。若屬於高度骨折風險之骨質疏鬆症患者，建議患者需要耐心服藥至少五年後，再經過評估是否可暫且停藥或換藥，雙磷酸鹽類藥物建議不超過四年。骨質疏鬆症是一種慢性疾病，只有透過長期觀察與藥物治療，才能遠離骨折的威脅14！
結語
骨鬆治療藥物在骨質疏鬆症治療及降低骨鬆骨折發生率的優異效果廣為所知，而其可能之相關副作用發生率雖仍有爭議，且其危險性可能遠不及骨鬆骨折可能造成的健康威脅，故建議不應隨意自行中斷骨質疏鬆症之治療，有任何問題應先與就診醫師先討論。而且醫師在處方骨鬆治療藥物時，得和使用者充分討論，詳細告知可能的風險，並密切追蹤使用的過程，這樣才能達到最好的骨鬆治療成果。健保不給付骨鬆藥物不在本文討論。
參考文獻：
1. 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引，中華民國骨質疏鬆症學會彙編，96年10月：4.
2. 骨質疏鬆症對台灣人民健康之衝擊：中華民國骨質疏鬆症學會http://www.toa1997.org.tw/index.php?page_id=9bf31c7ff062936a96d3c8bd1f8f2ff3&mod=bulletin_edit&id=34
3. 美國國家骨質疏鬆症基金會(NOF)
4. FRAX
(WHO Fracture Risk Assessment Tool) http://www.shef.ac.uk/FRAX/
5. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med
2007;357:266-81
6. Bisphosphonates
and Fractures of the Subtrochanteric or Diaphyseal Femur. N Engl J Med 2010;
1-10
7. FDA
Drug Safety Communication: Ongoing safety review of oral bisphosphonates and
atypical subtronchanteric femur fractures
8. Exposure
to Oral Bisphosphonate and Risk of Esophageal Cancer. JAMA 2010; 304:657-63
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