類風濕性關節炎大關節置換手術的回顧

類風濕性關節炎大關節置換手術的回顧

台大醫院骨科   林 晉醫師

骨科手術在類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthritis)患者上的利用度一直是很高的，長期的追蹤30%~50%的患者曾經歷骨科手術，24%有過大關節的置換手術。經由瑞典住院病人登錄資料所得到的近期報告，在所有與類風濕性關節炎有關的下肢手術，1987至1996年間有24%明顯下降，1997至2001年間下降8%。芬蘭的報告數據中也見到與瑞典住院病人掛號中心相似結果，THA與TKA手術機率下降的趨勢。在明尼蘇達州也有相似的類風濕患者關節手術機率下降的報告，有27。3%在1980年至1994年被診斷出類風濕性關節炎的患者在10年內有經歷過關節手術，相較之下1995至2007年後世代統計追蹤的診斷報告為19.5%。 1991~2005年間來自十個州，三個不同來源的研究分析數據顯示類風濕關節炎置換手術的機率有些微改變，在同一時間週期中，. 退化性關節炎（Osteoarthritis）關節置換手術機率從124.5/100000人 增加為247.5/100000人，幾乎為兩倍。顯示類風濕性關節炎患者THA及TKA手術的數量趨於平穩。此外，類風濕性關節炎患者TKA手術的比例在1991年為21%，現在為2.14-3.4%。雖然在最近的加拿大關節置換手術報告中大概13%置換手術的接受者被診斷出類風濕性關節炎，這項報告數據來自於外科醫生在手術中的紀錄，當類風濕性關節炎及退化性關節炎的巨觀病理發現可能類似時(在某些病例中)。有趣的是，經歷過置換手術的類風濕性關節炎病患年齡有意義的上升，從63.4上升至64.5歲。. 在青年發炎性關節炎患者中的比例甚至更高，從30.9上升至36.7歲。在非發炎性關節炎患者中的比例則從71.5下降至69歲。在退化性關節炎患者中，關節置換手術的比例在60歲以下的病患中有明顯增加。此外，嬰兒潮時代的老年人在超過80歲時仍會持續參與運動，類風濕性關節炎的患者也有相同情況，運動傷害會導致置換關節的需求增加。總結而言，TKA及THA手術的比例在類風濕性關節炎患者是降低的，但碰巧的，在退化性關節炎患者中，TKA及THA手術是明顯的上升的。重要的是，關節置換手術的類風濕性關節炎患者年齡是上升的，和退化性關節炎患者是相反的。

雖然大多數接受TKA及THA手術為退化性關節炎患者，但對關節已完全破壞情況的類風濕性關節炎病患而言，TKA及THA手術依然是重要的醫療選擇。從以往情況來看，類風濕性關節炎病患在經過TKA和THA手術後可以大量減緩疼痛，但對功能與健康有關的生活品質的改善較少。由於不管是治療上以及疾病的自然史，類風濕性關節炎已慢慢成為一個較輕的疾病，類風濕性關節炎患者接受TKA及THA手術的差異性也可能跟著改變。從同時期的世代調查統計結果來看，高度使用疾病修飾藥物(DMARD5) 的類風濕性關節炎病患接受TKA後的疼痛與功能改善和退化性關節炎患者的結果差不多。當混淆變數例如年齡與性別調整後，類風濕性關節炎不再是術後結果不佳的獨立的風險因子。只包含2007年後手術病患的研究可以解釋此類風濕性關節炎術後結果改善的現象。此改善可能源自於手術技巧與植入物設計的改良以及同時期類風濕性關節炎患者情況的改善。在2007至2009進行下肢手術的類風濕性關節炎患者的研究，也有類似的功能與疼痛改善的情形，但最近使用從1993開始的世代研究發現和退化性關節炎患者相比，類風濕性關節炎患者在TKA手術後的功能較不佳。令人驚訝的是，從同一世代的關節置換登錄所抽取的THA手術樣本中，類風濕性關節炎仍然是造成功能不佳顯著的風險因子。功能不佳被定義為West Ontatio和McMaster universities骨關節炎指數（WOMAC）小於等於（≤）60，2007年之後的類風濕性關節炎患者施行THA手術後的結果傾向於不佳。其他各項影響因子，如基本功能，同側或不同側的關節疾患也可能造成結果差異，但這些因子在同一世代的TKA手術病患也很相似。年齡，身體質量指數，基礎WOMAC功能，及DMARDs的使用在歷經TKA與THA的類風濕性關節炎患者間差異度不高。許多在退化性關節炎患者影響術後功能不佳的因素，例如合併症狀的增加，不佳的基本功能及女性性別等在分析中都有經過調整，這些因子對類風濕性關節炎患者不管是TKA或THA都不是風險因子。

退化性關節炎與類風濕性關節炎患者，其他造成關節置換結果不同的因素也一一浮現，對減輕疼痛期望較高的退化性關節炎患者在術後一年也有較佳的結果，大部分的退化性關節炎病患在人工TKA後對疼痛的減輕及功能改善方面都有更顯著的進步。盡管年齡，性別，先前的手術及術前功能等已知影響因素都已配對，然而類風濕性關節炎患者改善的期望較低。額外的分析顯示這差異是因類風濕性關節炎患者未使用DMARDs造成。使用在生物DMARDs的類風濕性關節炎病患和退化性關節炎患者有相同的期望。而使用人工合成DMARDs及無治療的患者期望則顯著的低落。在個人的經濟負擔上，類風濕性關節炎患者顯著重於退化性關節炎患者。在關節置換手術相關的情況也有相同的發現。雖然TKA及THA是成本效益高的做法，但類風濕性關節炎患者的花費在這兩項手術上高於退化性關節炎患者。醫院花費在類風濕性關節炎患者THA較高，49821(美元) vs 47110 (p = 0.001)。醫院花費在TKA上也是類風濕性關節炎患者高於退化性關節炎患者，16678 vs 16188美元 (p = 0.001)。花費上的差異在澳洲類風濕性關節炎患者身上也可以發現，雖然有手術帳面上的花費比沒手術還低，但類風濕性關節炎患者的花費幾乎是退化性關節炎患者的兩倍。毫不驚訝的是，關節炎置換術後健康照護有關的花費在全身性多關節疾病患者身上並沒有減少。

結論與展望 Conclusion & Future Perspective

TKA與THA置換對於經過適當挑選的類風濕性關節炎患者而言是重要的選擇，都可預見顯著的疼痛減緩與功能感善。但是副作用，花費及術後的成果，類風濕性關節炎患者和退化性關節炎患者仍有持續的差異在。類風濕性關節炎患者在THA置換手術後比退化性關節炎患者有較不佳的結果。 類風濕性關節炎患者關節置換術後有較佳的結果可能歸因於較好的疾病控制。我們可以推測在類風濕性關節炎患者，增加有效治療可以減少類風濕性關節炎與退化性關節炎間的差異。手術期間的藥物控制依然是很大的挑戰，因為術後感染風險增加的花費會被疾病再發抵銷。

節錄

流行病學Epidemiology

• 高度使用疾病修飾藥物治療的類風濕性關節炎患者有較好整體功能。
• 類風濕性關節炎患者持續高頻率使用關節置換手術。
• 類風濕性關節炎患者做人工關節置換手術的年齡增高， 而退化性關節炎患者年齡則降低。

合併症與副作用Comorbidities & adverse events

• 類風濕性關節炎患者動脈硬化心血管疾病較為常見，但在關節置換術後則沒有較高的心臟疾病發生率。
• TKA後，類風濕性關節炎患者人工關節感染率增加。
• 類風濕性關節炎患者THA置換術後發生脫臼的機率增加。
• 並非一般的手術經驗，必須是針對類風濕性關節炎患者的手術經驗才可以用來提高類風濕性關節炎患者的關節置換術後結果。
• 手術實施用的藥物可能會造成感染的風險。

成果Outcomes

• 經過2年的觀察，類風濕性關節炎患者和退化性關節炎患者相比之下，類風濕性關節炎患者在人工TKA後大多會有較差的功能及疼痛控制
• 對人工TKA後不佳的功能而言，類風濕性關節炎是獨立的預測因子。
• 經過人工TKA的類風濕性關節炎患者有較差的基礎功能與疼痛程度，但術後兩年的結果與退化性關節炎患者一樣好。

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