關節置換手術新知

關節置換手術新知

壹、年輕患者最適合的選擇：新型陶瓷對陶瓷髖關節

根據最新的研究結果，對三十歲以下經歷過髖年輕病患而言，陶瓷對陶瓷（ceramic-on-ceramic）植入物組合優於陶瓷對聚乙烯（ceramic-on-polyethylene）植入物。事實上，和接受陶瓷對陶瓷植入物組合的患者相比，接受陶瓷對聚乙烯植入物的患者在往後30年追蹤中有大約六倍的機率會經歷一連串翻修手術（revision），法國Henri Mondor醫院醫學博士Philippe Hernigou如是報告。這個研究在第十六屆歐盟國際骨傷協會的自由論文會議上獲得黃金獎。

這項研究包含1978至1985年間六十個經歷過雙邊髖關節置換手術的骨壞死（osteonecrosis）病患，兩邊髖關節手術進行時間相距在三年內，一邊髖關節接受陶瓷對陶瓷組合植入物而對側髖關節接受陶瓷對聚乙烯植入。所有植入物由Ceraver Osteale製造。兩側的股骨植入物也都相同，是由拋光後被二氧化鈦包覆的鈦合金製成，兩側的股骨頭直徑為32 mm。「唯一的差別在髖臼杯，一邊是氧化鋁陶瓷纖維而另一邊是聚乙烯，兩邊皆用骨水泥」，Hernigou博士解釋。在往後三十年追訪中，25%（15/60）的陶瓷對陶瓷植入物患者必須經過翻修（表一），包括做過三次翻修的案例。在陶瓷對聚乙烯髖關節中，有42%（25/60）病患必須經歷翻修，21個是由於骨質溶解，4個是因為重複發生的脫臼。「更重要的是，在這25個翻修的案例中，18個髖關節需三次的翻修，4個是4次的翻修」，Hernigou博士說道。「這表示在聚乙烯關節的那一側，總翻修次數為47次」。「陶瓷對陶瓷植入物不會危害修復過程」，他說道。在陶瓷對陶瓷側的發生15次初次翻修中，三次需異體骨（allografts）移植。在聚乙烯那側的47次翻修中，35次需異體骨移植。骨質溶解（osteolytic）在兩側的情況當然是不同的，Hernigou博士說道。在最後的追訪中，陶瓷對陶瓷髖關節那側在髖臼（acetabulum）及股骨Ｘ光中發現的骨質溶解病變跡證少於聚乙烯那側(5% vs 100%; P < .001)。骨質溶解的範圍在聚乙烯那側總是比較大，而陶瓷對陶瓷那側僅會在電腦斷層攝影中發現此現象。沒有經歷過修復的患者，聚乙烯那側一年內後脫臼的累積風險為2%，30年為13%。比較之下，陶瓷臼杯沒有後期脫臼風險，Hernigou博士說道。第一次脫臼的累積風險在一年內為2%，30年也是2%。「這些差異或許是由於內囊（capsules）的不同」，他解釋道。「在聚乙烯群組中，內囊較薄，在陶瓷組中，內囊卻是厚的，這可能是預防脫臼的原因」，他說道。 並且，「聚乙烯關節的病患在我們長期觀察下，肌肉層有脂肪退化（fatty muscular degeneration）的現象」，Hernigou博士報告道。聚乙烯臼杯的患者在翻修時，髂骨翼（iliac wing）及肌肉中的間質幹細胞（mesenchymal stem cells）有減少的情況。「這可能是由於聚乙烯碎片造成的結果」，他解釋道。比較之下，在往後30年的追訪中，觀察到陶瓷髖關節中沒有股骨重塑（remodeling）的情況，Hernigou博士指出，這和聚乙烯側幹細胞的減少可能有關連。

「陶瓷仍然是非常好的材料，而聚乙烯在當時則是劣質材料」，會議主持人澳洲骨科醫生Karl Knahr說道。但是經過這些年，聚乙烯有經過改善，「我想我們在未來可見到更多聚乙烯的改良成果」。

表一 三十年隨訪髖關節存活率統計

Revisions（翻修）	陶瓷對陶瓷	陶瓷對聚乙烯
無	75%	58%
<2次	95%	70%

貳、髖關節置換術比起膝關節及踝關節置換手術有更好的效果

根據在布拉格第16屆歐盟骨科及創傷學協會最新發表的研究，經歷過髖關節置換術的病人比起經過膝關節及踝關節置換手術的病人擁有更好的生活品質。

「一般的想法是比起膝關節或踝關節置換手術，髖關節置換手術擁有更好的結果，但一直沒有這方面做功能分析的比較研究，包括生活品質及運動能力測試」，法國里昂-薩德中央醫院醫學博士 Frédéric Dalat說。

Frédéric Dalat與他的同事分析從2006年到2011年間連續60個踝關節置換手術案例，這一系列手術和同時期相同平均年齡及追蹤時間的132個髖關節置換及60個膝關節置換手術案例比較。

他們利用三份非特定性的調查表：36項短期研究結果（SF-36），West Ontatio和McMaster universities骨關節炎指數（WOMAC），Bonnin體育問卷來評估所有病患。對於特定關節，他們使用美國骨科足踝協會指數（American Orthopaedic Foot and Ankle Society score），足踝能力測量指數（Foot and Ankle Ability Measure），國際膝關節協會指數（International Knee Society score）及Harris hip指數評分。「應答率（Response rate）非常好，大多數患者表示滿意或者非常滿意」，Dalat博士回報。所有SF-36調查分數最高落在髖部組，運動能力則在髖部及踝部組有較高的分數，「踝部組的病患參予了超過三項不同的運動」，他加註道。以女人來說, SF-36在三組的分數相同，而男人SF-36 髖部組的分數比膝關節組及踝關節組來得高。女人在踝關節置換後參予較多項運動，男人則在髖關節置換後做較多運動。年齡同樣影響了男人與女人對運動的參與度，BMI值只影響了男人非特定性(non-specific)調查的結果。

「評估特定分數顯示功能性結果良好或優異佔踝患者的60％，膝患者的49％，和髖部患者的78％（表二）」，Dalat博士答道。運動能力在三組的結果相當，「自我管理的問卷調查應答率很好」，Dalat博士說。

「這項研究的弱點包括短期隨訪，回顧性(retrospective)的特徵，和膝關節組的年齡及BMI較高。另外，滿意度是主觀的，取決於手術品質和患者的期望和知識」，他指出，「一個很好的功能結果並不一定等於患者有高的滿意度」。

法國埃克斯-馬賽大學（Aix-Marseille University）運動科學研究所（Institute of Movement Sciences）醫學博士Elke Viehweger說這項研究 「非常有意義」且「醫院的品質管理（Quality management）是一個相當新的方法，在本次會議大多數的發言者為較年輕的外科醫生，他們對提高品質非常的有興趣」。

「在此之前，只要外科醫生滿意治療的結果，而病人不得不同意就足夠了。現在，我們越來越重視患者主觀的情況，以及我們是否能夠提高保健的品質和治療的成果」，他向Medscape醫學新聞說道。

「回歸運動（Return to sport）是患者治療後僅次於疼痛和功能回復的第三個最重要的心願」，Dalat博士說，「雖然運動對心血管系統，生理和心理有好處，但可能不利於關節的保養」。

SF-36得分最高的是髖部組，Dalat博士和他的同事們報告。膝關節及踝關節組在生活質量的得分相等，但手術後膝關節患者從事最少的體育活動。

所有特定性(specific)的分數和SF-36的測試都有相關性，但均不如非特定性分數。「下肢關節置換術後，在功能性測試，生活品質和體育活動這幾個部份，我們還有很多工作要做以改善特定性分數」，他強調。

表二 關節置換術後之成果

Outcome	踝關節置換	膝關節置換	髖關節置換
Response rate(應答率) %	95	87	83
Satisfaction(滿意度) %	76	85	90
SF-36 score	59	56	65
Sports capacity(運動能力) (Bonnin) %	87	74	87
Activities per patient, n(每名患者的活動數)	3.3	1.9	2.5

參考資料

16th European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) Congress. Presented May 28, 2015.