自費醫材的省思

台大醫院骨科   林 晉醫師

健保在台灣實施已二十餘年，一向以便宜又大碗著名，但也博得了血鑽石之稱，它在全世界飽負盛名，但沒有一個國家能夠複製，因它是以政治的力量壓低醫療給付與醫材(藥品)價格來維持營運。可是，隨著科技不斷的進步，新的醫材越來越多，越來越好也越來越貴，不但改善病患的治療成效，但也加重了健保的負擔，於是慢慢的也成為不可承受之重，政治力量的影響也無法持續，所以健保為求生存就產生了健保不給付的自費醫材。最近一項某媒體針對及醫護人員進行「重大疾病民眾就醫與用藥認知」大調查調查，發現有１９．６％的民眾受訪者在自己或家人因為重大疾病需要動手術時，「很願意」自費購買藥品或是醫材，４９．１％「還算願意」，兩者加起來高達７成。而在醫護人員方面，願意的比率更高。有４４．４％的醫護人員「很願意」在自己或是家人因重大疾病需要動手術時，自費購買藥品或是醫材，４５．１％則表示「還算願意」。兩者加起來高達９成，表示醫療市場已經出現健保之外「加價」及「加值」的服務新趨勢，也逐漸被社會接受。但是自費醫材的使用與管理也沸沸揚揚成了最近報章雜誌很熱門的話題，各式各樣的言論見仁見智也各執己見，自費醫材的存廢也成了很大的爭議，這裡面除了醫療問題外也有很多其他面向需要考量。

由於以前醫材都靠進口，健保也把給付訂的很低，但廠商為了生意也不得不接受，以骨科為例，一支在美國賣美金1000元的鎖定骨釘在台灣只賣美金260元左右，當然就成就了健保便宜又大碗的美名。但這些骨釘台灣也是有能力生產的，可是由於價格壓的太低使台灣生產的利潤空間被大量壓縮，變成無利可圖，所以就沒有台灣本土產業的生存空間。國外廠商雖然在台灣利潤極低，但在其他不會生產骨釘的國家(如東南亞國家)，一支骨釘仍然賣1000元美金，所以維持了全球的利潤。健保這極低價格策略(是我們國家自己造成的)，表面上像提供了便宜大碗的服務，但徹底打倒了台灣本土的醫材產業的發展，讓國外廠商繼續壟斷世界的市場。可是由於自費醫材的出現，健保沒有再刻意打壓(因民眾自己出錢)，所以自費醫材就有相當的利潤空間，因此近幾年台灣本土骨材產業如火如荼，蓬勃發展，業績幾乎快要追上國外產品，甚至要有超越的情況。因為金屬加工是台灣產業的強項，加上台灣優秀的醫界推波助瀾，將來台灣骨材進軍世界市場是指日可待。其實這些自費骨材在台灣賣的價格都偏高，一樣的產品台灣賣的價格居然和美國差不多，甚至比歐洲還貴，簡直是暴利(美國與歐洲國民所得是台灣的好幾倍)，因此國外廠商在台灣賺了很多錢，也製造了很大的經濟逆差。但由於貿易平衡的策略，台灣也可以出口更多的血壓計、輪椅等醫材到國外，所以持平而論，高價位的自費醫材對國內經濟並沒有負面影響。可是，當然，這些較昂貴的醫材必然增加了民眾的負擔，但一般民眾也會藉由商業保險等來分擔壓力，所以間接了也促成了國內保險業的成長，台灣成了全世界保險穿透率最高的國家。但是很不幸的，由於自費醫療器材的空間越大，也擠壓傳統健保醫材的生存空間，由於傳統醫材可能效益較低以及市場變小，使廠商不願再生產或進口健保給付的醫材，結果造成付不出自費醫材的病人無醫材可用，治療品質不斷下降，這是我們目前不得不面對的重大議題，由於自費醫療器材的發展已是不歸路了，但至目前為止，我們社會還沒有完善的問題解決辦法，有人提出微保險的觀念，由政府經營低保費的醫療保險給低收入戶參予，另外就是用社會福利補助的方法來解決，不管如何，這是我們不能迴避的問題，社會的進步必須兼顧弱勢的照顧。

另外，還有一個重要問題，由於是自費市場，當然價格就會變的非常紊亂、參差不齊，一樣醫材在各醫療院所價格差異可以很大，一樣醫材有些廠牌可以用，有些廠牌不可以用，於是就會產生很多人為操縱壟斷哄抬的流弊，因此市場的管理就成為當務之急。比如健保署在今年年中建立了一個比價網，讓民眾能上網多家比較，然後選擇自己能接受的醫院就醫，同時比價網也能讓想混水摸魚或趁火打劫的醫療院所無所遁形。但這個比價網並不能完全解決所有的問題，但總是一個開始，讓我國的自費醫材管理能漸上軌道。總而言之，建立一個能杜絕流弊也能兼顧品質及公益的完善制度是全民之福也是國家之福，這需要醫界與社會共同努力。