全人工髖關節置換治療髖關節融合(Total Hip Arthroplasty for Fused Hips)

台大醫院骨科   林 晉醫師

髖關節的融合術(hip fusion)曾經是許多嚴重失能的髖關節疾病最好治療方式，且曾被大量的使用過，一個成功的關節融合術能提供一個穩定且無痛的髖部。但在髖關節融合後，病人通常會有一隻腳比較短，且走路的步伐會比髖部正常的人稍微來的慢。雖然融合的髖關節通常不會感到疼痛，但他們可能會有明顯的跛行，或者有不對稱或不規律的步伐，大多數的病人都認為他們的總體活動程度受限。日常生活中，最令人感到困擾的活動限制為那些需要髖部做屈曲的運動，像是彎腰、坐、踩腳踏車、或穿上襪子或鞋子。如果坐的太久或在某些空間有限的情況裏坐下，會讓病人感到非常不舒服，尤其是兩側髖關節同時融合會造成生活上更大的限制。

長期下來，大多數髖關節融合的病人在脊椎，同側膝關節與對側髖關節會發展出有病症的關節炎，這通常是因為關節融合會讓這些鄰近的關節會承受異常高的壓力。甚至，在髖關節融合的位置，腿部有5～7度內收的問題，這也使得一些女性的性功能受到影響。因此這些病人被融合的髖關節便有需要轉換成可活動的全人工髖關節，但在執行全人工髖關節置換手術時會碰到許多難題，包括：解剖位置的改變、外展肌群的萎縮、和下肢長度的不一致。  

我們審視一篇近期的亞洲臨床論文，報告了12位髖關節融合的病患轉換成全人工髖關節置換的回溯性研究結果，關節融合原因包括手術融合（關節融合術），自發的幼年風濕關節炎(juvenile rheumatoid arthritis)，僵直性脊椎炎(ankylosing spondylitis)，或敗血性關節炎(septic arthritis)的病例。謹慎的術前評估是有必要的，包括合適的髖臼的位置、下肢長度的差異和外展肌力的強度。

材料與方法

自從2001年到2008年，本研究分析12個髖關節融合轉成全人工髖關節置換的病例，4位男性、8位女性，平均年齡29歲（範圍，16～48歲）。5位病人曾接受外科髖關節融合（1位由於Perthes' Disease、1位由於舊的股骨頸骨折、1位由於惡化的骨關節炎、以及2位由於舊的敗血性髖關節），4位髖關節自發性融合的病人，2位有幼年關節炎和2位有僵直性脊椎炎；在另外3名病患中，髖關節的自發性融合的原因無法確認。平均的關節融合時間長度為15年（範圍，3～38年）。在單邊發作的案例上，融合處較另一邊短2至5公分。

在我們的研究中，動手術的適應症為無法或只能行走短距離或是鄰近關節疼痛，尤其雙側髖關節融合的病人由於無法外展下肢，情況變得更為麻煩，使病人在維持個人衛生上產生困難，無法獲得正常性生活，日常生活的活動受到嚴重限制以及下背部疼痛等。

術前的X光片（圖一）可用來確認真正髖臼的位置，測量植入物的大小，以及決定股骨頸的切開處。腰薦椎的X光片為用來確認脊椎炎的程度，和偵察任何脊椎產生的病變，因為可能影響預後。

手術技術

病人會被固定在側臥位。通常使用後側手術，任何之前的植入物都會被移除。

我們會利用骨膜下剝離奇(subperiosteal dissection)來獲得適當的股骨頸骨盆接合處的視野。需要把股骨頸周圍的所有軟組織清除，因為股骨頭是不可能轉動的，所以會用觸診的方式確認小轉子的位置。我們會將兩支霍夫曼撐開器（Hohmann retractors）放在股骨頸後面，一支在股骨頸上方，一支在下方；因此可以保護一些重要構造，像是坐骨神經與大血管，並確保股骨頸沒有跟坐骨融合在一起，避免鋸子在髖臼或坐骨枝造成任何意外傷害。

盡可能靠近髖臼，以垂直股骨頸的方向切斷股骨頸，這樣子髖關節會鬆動並使腳可以屈曲與外旋。接著在股骨頸上用鋸子，從小轉子上一公分處，切下一塊約1.5公分厚的骨頭下來，使股骨可以拉開並確認出髖臼的前後壁，然後在股骨頸上方與髖臼後壁的後面插入霍夫曼撐開器，這樣可以提供足夠的空間來完成髖臼的重建。

然而股骨頸與髖臼的融合處並非都在中央，所以會以較小的擴鑽器（reamer）（通常36mm）從中央拓展，然後逐漸用更大的尺寸，需要特別注意不要破壞到髖臼壁，而且人工髖臼（cup）需固定在正確的方向上。

通常股骨的準備，需要注意前傾的角度，然後用測試復位（trial reduction）決定股骨頸的適當長度，模組式(modular)的人工關節會有所幫助。

必要時需施行內收肌腱的皮下切除術，側臥的病人的腿就可以提高，外展的活動範圍也可以增加，。

在本研究，8個髖關節施行不含骨水泥（cementless）的全人工髖關節置換，4個髖關節施行含骨水泥（cemented）的全人工髖關節置換。有一個手術關節融合的病人，因為坐骨太薄，我們無法固定人工髖臼，所以我們將關節重新融合在一個更好的位置。

術後48小時後，病人在兩個枴杖輔助下可以練習重量承受行走，如果病人覺得有信心，可以使用一支枴杖或手杖行走。

結果

平均的Harris Hip Score從術前的42度（範圍，39-51度），在術後提高至76度（範圍，44-86度）。 病人普遍對於活動範圍（ROM, Range of Motion）與日常生活活動的進步感到滿意。最令人感激的地方為髖部可以屈曲大於90度，以及外展大於25度，因此提高生活功能，像是使用大眾運輸公具，舒服地坐在椅子上，重新獲得正常性功能（尤其女性），與攀爬樓梯的能力。在11位全人工髖關節置換的病患中，有10位獲得成功改善，伴隨的下背痛與膝蓋痛進步較少，而雙腿長度的不一致則是獲得改善；然而，在4位病人中，由於術前兩腳嚴重的不等長，而無法使兩腳恢復等長，只修正了1-3公分。有4位病人因為外展肌的虛弱，所以在術後使用長達1年的單枝枴杖或手杖，還有2位病人在術後持續使用了3-4年，2位病人術中有骨裂，以環狀鋼絲固定（圖二），術後功能恢復正常。  

有兩樣併發症出現：有一例股動脈的傷害，由髖臼前的霍夫曼撐開器所造成，修復完沒有其他後果；還有一起失敗的全人工髖關節置換，最後用關節融合術修復。

討論

髖部的關節融合術對那些太年輕而不適合全人工髖關節置換的病人，可以完全緩解疼痛並允許激烈的活動，尤其在16-30歲的青少年或年輕人，人工髖關節的長期耐久性，與可能需要多次再置換都是重要的考量。但是，隨著社會的進步和需求的增加，尤其是從其他有優異的全人工髖關節置換結果的病人得來的資訊，使得這些年輕病人的期望升高，同時人工髖關節置換的技術與設計的改良，也使施行這種手術的病人大量增加。  

Hardinge等人回顧了112個從髖部關節融合（104位病人）轉成全人工髖關節置換的案例，這種手術的適應症為腰椎疼痛（71%的病人），可活動的同側膝蓋（48.1%）和對側髖部疼痛（34%）以及日常生活活動受到限制(95%)。

從關節融合術到全人工髖關節置換的轉換，對於雙側髖關節融合的病人或尋求正常性生活的女性病人來說，是個很合理的解決之道。將一個融合的髖部轉換成全人工髖關節置換並不是個簡單的程序，外科醫師會面臨許多困難，同時病人會承擔風險。病人需要知道髖關節融合的全人工髖關節置換的預後會比初次全人工髖關節置換來得差，併發症也較容易出現，這些併發症包括術中骨折，神經血管得受損，和異位性骨化(ectopic ossification)。同時外科醫師盡量不要嘗試將腳增長超過4公分，因為這會導致坐骨神經受損。

Beaulé等人指出全人工髖關節置換的失敗率，平均追蹤7年（範圍，2-16.5年）來看，自發融合的病人為8%，而手術融合的病人為23%。髖關節內有Cobra Plate和股骨大轉子有做過骨切除術的髖關節融合病人，我們不建議施行全人工髖關節置換，因為不太可能在手術後還保有外展肌的功能，同時還有脫位與持續性失能的風險。

總而言之，髖部關節融合轉成全人工髖關節置換可以有效的改善活動功能及減少疼痛，但手術技巧較難，尤其是在多重手術後組織沾粘厲害纖維化的病例上，併發症可能特別高，影響術後功能恢復最有關聯的因素是外展肌的肌力。

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                     圖一 僵直性脊椎炎伴發兩側髖關節融合。

                         圖二 術中有骨裂，以環狀鋼絲固定。