醫學教育的倫理 （Ethics of medical training）

一個被嚴重忽略的重要議題

台大醫院骨科   林 晉醫師

案由：某病房有一患者突然呼吸衰竭，病房緊急呼叫9595，起先9595來了一個第三年住院醫師，為患者緊急插管插不進去又急呼叫了第四年住院醫師，第四年住院醫師匆忙趕到插管又插不進去，再呼叫第五年總住院醫師，等第五年住院醫師來插管進去時患者已至少二十分鐘沒呼吸了，結果患者重度昏迷進入了加護病房。事後這些住院醫師被問說當天是緊急狀況為什麼不直接派第五年住院醫師來，他們回答說「這是我們的訓練制度，要從資淺的開始，資淺的不行再換資深的」。這些受訓人的心態實在令人震驚，原來生命在他們心中是如此輕忽，他們只重學習，不在乎病人的代價。

受訓人員參與病人的照護是醫學教育不可或缺的一部分，儘管醫學教育養成一位醫生，對一個社會來說是很重要的；但，病人可能無法從受訓中的醫師或參與照護的醫學生身上獲益，甚至可能會因此而受傷害，這樣的事實成為醫學倫理上的兩難。這樣的兩難在政策上、制度上、或學術上一直只獲得極少的關注，專業社會的建議也只有簡單概括地提到而沒有深入的探討。病人參與醫學教育應是自願且沒有特定的程序要求，但病人可能對於照護者的資格與經驗常常得到錯誤資訊，而且當受害時毫無至喙的權力。這樣的情況在病人的權益上是令人反對的，同時這也在受訓醫師的關鍵倫理發展中提供了一個錯誤的範例。

相對地，以人為題材的醫學研究的倫理，一直以來都是醫療政策制訂與發展的重要議題，神聖不可侵犯。研究與醫學教育有著強烈的相似性，在這兩種例子中，醫生都會要求病人參與一項致力於使整體社會受益的過程，醫師必須在社會的獲益，參與個體的潛在效益，和參與者的可能傷害間維持平衡，避免風險與利益分佈不均，並維持對病人自主的尊重。雖然教育和研究有著不同的目標，但它們的相似性也足夠，而且前者對病人可能造成的潛在傷害不會比後者低。

在這篇文章，我們應用三個研究倫理原則至醫學教育上：對個體的尊重，有利，還有分配正義，讓我們來回顧我們目前的情況，並引導更進一步的研究與政策。

對個體的尊重（Respect for individuals）

西方哲學家長期以來一直爭論，人類擁有與生俱來的個人尊嚴，本質上必須得到大家的尊重。把人當作達成某種目的的工具，像是把病人當做醫學教育或醫學研究的對象而沒有合理的同意，就違反了這個基本的原則。

證據顯示，目前的醫學教育的實行並沒有表現出對人有適當的尊重。在美國的一項調查裡，只有38%的相關教學醫院宣稱，有告知病人在他們的照護中將會有學生參與其中（台灣恐怕絕無僅有）。另一研究指出，學生與他們的監督者有時候沒有適當的對病人表達或解釋學生的狀態。甚至，在整個訓練的過程中學生對病人揭露他們學習狀態的自覺正逐漸消退中。一項對病人的調查指出，病人對於受訓人員的角色並沒有得到適當的資訊。

因此，程序上病人能對是否參與醫學教育表達個人的同意，顯得極其必要。病人必須被完整的告知：訓練的狀態，所有參與照護人員的經驗，以及必須了解風險、效益、及替代方案。以個體程序獲得同意是相當重要的，一個總括的同意是不足的。

有利（Beneficence）

有利的原則囊括某種範圍的義務去促進病人福利，從不要給予傷害的負面義務，到提供利益的正面義務。在病人被詢問參與研究或教育之前，醫師就必須在第一時間決定總體的風險與利益是否能使病人的參與合理化，同時也要求將風險壓到最小。因此，醫師和病人了解參與研究或教育之本質與可能的風險與利益是相當重要。

醫學的教育與研究兩者主要都是提供社會整體益處，研究上，社會可以從醫學知識的貢獻獲益；教學上，社會可以從新的優秀醫生身上獲益，醫學教育與研究兩者也都可以使參與的人受益。病人可以透過參與研究其中而獲得實驗性的治療，以及較嚴密的後續追蹤而獲益；同樣的，病人也可以從受訓人員中獲得較仔細的醫療照護。

研究指出，病人的滿意度不會因爲有學生參與他們的醫療照護而降低。許多病人都願意讓學生參與侵入性治療和骨盆腔檢查，顯示出他們認為對自己與社會的潛在利益是勝於風險的。利他主義，相對於獲得自身利益，也是病人參與醫學教育的一大動力。病人參與研究，相較於參與教學，個人利益或許在病人的動機中佔有一個較大的角色，而這樣的差異有很重要的意涵。雖然研究者會某種程度地被無害原則所束縛住，但受教育者需承受更嚴格的正面責任去提供利益。

目前很少有關於醫學教育過程引發的潛在風險以及無經驗的受訓者影響病人治療結果的經驗資料，其中也包括了七月現象（病人的發病率與致死率會因爲新進的醫療受訓人員的加入而上昇）的研究，目前雖仍沒有一致的結論，但還是一個膾炙人口的議題。因為教學和研究的目標與本質並不盡相同，所以在教學上需要求更高的門檻，使得利益更高於風險。進一步的研究受訓人員對病患治療結果的影響是很需要的，讓醫師能提供更全面的風險與利益的資訊給病人，這樣的研究也可以做為發展監視受訓人員特定活動和經驗需求指導方針(guideline)的參考。教育者也應思考如何將經驗未成熟的受訓者所產生的風險降到最低，像是依靠先進科技模擬技術來增進受訓者的能力。

分配正義 （Distributive justice）

醫學教育的負擔目前並沒有被公平的分配，在一篇美國的研究中發現，學生會照護不合比例高的非白人病人，和保Medicaid（窮人的公共保險）的病人。另一項研究發現，醫生的小孩跟其他小孩相比，有較少的機會給受訓人員照護。

像這樣的不平等的存在，是因為弱勢病人可能不會覺得他們有拒絕同意的權力；也可能是因為會診醫師認為，某些特定的病人比較容易拒絕給受訓人員照護，因此不會安排受訓人員參與，這指出了那些對於真正的風險與利益了解最完整的人們也最不會同意給受訓人員照護。壓力同時存在這三大原則間，因為很難能同時確保醫學教育的社會效益與對那些被學生實習病人的尊重，我們不應使他們處於一個有不公平對待的威脅之中。

當社會經濟的限制，使得某些族群參與醫學教學是因為那是他們唯一獲得醫療照護的機會時，這就違背了分配正義的原則。醫學教育系統需廣泛的改進，以提昇弱勢族群接觸到正常健康照護管道的機會，若要使醫學教學的效益與風險要達到完全公正分配的話，改進是必要的。

結論

醫學教育者可以從研究倫理學到很多，例如在臨床研究上，病人應該被個體尊重，有利，和正義三大原則所引導。這些原則一樣適用在醫學教育，但若要應用這些原則到醫學教育的實行上時，就需要重新系統化的規劃。專業的醫療團體應提供詳盡的指導方針，並與社區成員商議，也有必要成立類似臨床研究的倫理審查機構(IRB)，以有效率的方式來監督並確保醫學教育倫理的落實。

醫學研究快速進化的本質以及研究計畫的多元化，使得用來定期獨立審查的委員會有其必要性，醫學教育上，有些人或許會擔心爲了實施這些建議而成立的新官僚制度會變成新的負擔。事實上目前醫學教育領域已經發展出完善的基礎架構，這些倫理原則的應用不會產生多餘的行政負擔，就如同醫療的創新與研究間有關聯性，醫療的創新與教學間也有關聯性，尤其醫學本身就是一場終生學習的旅程。這篇文章所提到的原則不只適用於醫療受訓人員，許多證據證明在年輕醫師，甚至有經驗的醫師在嘗試新的技術或業務時也適用同樣原則。我們從研究倫理發展的歷史學到，病人常常因研究倫理的缺乏而受害，但倫理的落實不是那麼容易，會被長期忽視，需要一段長時間的醞釀與推廣，相對的，醫學教育的倫理也被克意的忽視了，病人受醫學教育的傷害恐怕更多更明顯，所以醫學專家對醫學教育的倫理必須化被動為主動，現在是將醫療專業的關注轉回到這個重要議題上的時候了。