椎體成形術(vertebroplasty)與後凸成形術(kyphoplasty)

甚麼是椎體成形術與後凸成形術？

椎體成形術(vertebroplasty)與後凸成形術(kyphoplasty)可有效用於治療脊柱壓迫性骨折（vertebral compression fractures，ＶＣＦ）（圖一）的疼痛與不適，壓迫性骨折是因骨質疏鬆跌倒所造成的常見傷害。醫師可用影像引導在骨折處注入骨水泥（cement）混合物或插入氣球製造出可以灌入水泥的空間再注入骨水泥。經由這些手術，大約７５％的患者可恢復行動力並變得更加靈活。椎體成形術及後凸成形術是治療脊椎壓迫性骨折（ＶＣＦ）侵入性最小的手術療法，當脊椎體發生骨折，正常狀況下的長方形骨頭受到垂直壓力而產生壓迫性骨折，最常見是跌坐在地上，疼痛可能源自於一個或多個脊椎椎體崩塌所致。骨質疏鬆患者如果只是一個輕微的跌倒後就伴發劇烈背痛，常常就是這種情況發生。骨質疏鬆是一種骨質密度，質量與強度下降所造成的疾病，骨頭的孔洞變得更多，更脆弱且易崩塌，如果伴隨癌症椎骨會更脆弱。椎體成形手術（圖二）是醫師利用影像導引在骨折處用中空針管注入骨水泥混合物。後凸成形手術（圖三）是一開始先用中空針管在骨折處插入氣球製造出可填灌的空間，然後在那個空間中填入骨水泥，氣球可移除也可不移除。現在所用之骨水泥為低溫骨水泥，對組織傷害較低。近幾年有更新的填充材料(Cortoss)出現，屬生物活性玻璃(bioactive glass)，具生物活性和骨頭親和力較高，容易穿入骨間隙，可減少骨水泥的缺點，且更有效的降低疼痛並恢復功能。

   一般來說脊柱壓迫性骨折通常是先以非侵入性保守治療，如躺著休息，穿背架或攝取止痛藥物為主，椎體成形術與後凸成形術是被建議在當保守治療無效時才實行。椎體成形術與後凸成形術對於有嚴重疼痛症狀需要住院或是無法經由吃藥及躺著休息的患者有立即性的改善作用。尤其是有些嚴重患者會痛的無法行走，無法睡覺，甚至會無法大小便。

椎體成形術與後凸成形術對於以下患者也有所改善：

　˙年紀較大或較脆弱的病人，骨折可能會癒合遲緩或不良

　˙因惡性腫瘤所造成的椎骨壓迫骨折

　˙痛苦於因長期接受類固醇藥物治療或代謝疾病所引起的骨質疏鬆

通常椎體成形術與後凸成形術在急性骨折後二至八週內執行會有最好效果。

椎體成形術之爭議

在2010年新英格蘭醫學雜誌曾經連續發表兩篇前溯性雙盲研究論文，認為椎體成形術並無統計學意義之療效，一度讓許多保險公司拒絕給付此術式。後來經有經驗之學者點出幾點偏差，包括選擇病例不適當，比如選出骨折時間已太久的病人，或病人事先沒做核磁共振確定骨折，病例數不夠等。後來再發表的文獻呈現椎體成形術具體的療效，所以現在大家有一共識，就是在選擇合適病例的情況下，椎體成形術可非常有效且快速的減低脊柱壓迫性骨折所引起之疼痛。

病人的準備

臨床上的評估是要找出椎體成形術與後凸成形術對壓迫性骨折的症狀會有所改善的病人。這份評估包含影像診斷，血液檢測，理學檢查，脊椎Ｘ光，放射性骨掃描（bone scan）或核磁共振檢測（ＭＲＩ）及電腦斷層（ＣＴ）。病人可能會接受增加骨質強度的藥物治療。病人應該告訴醫師所有正在服用的藥物，包含植物性的補給物等，或是有過敏的病史，特別是和局部麻醉，全身麻醉或是含有碘顯影劑有關的情況。在實行手術前的某段時間，你的醫師可能建議你停止服用阿斯匹靈，非固醇類消炎藥（NSAIDs)或是血管收縮劑。女性如果有任何懷孕的可能應要提醒醫師及Ｘ光放射師。很多影像檢查為了要避免胚胎暴露在放射線下，在懷孕期間是無法進行的。如果照Ｘ光是必要的，將會實行預防措施使放射線對胚胎的傷害降至最低。在手術前需要抽血檢驗確認你的凝血功能是否正常，在手術當日大約六小時前，你可以攝取少量水分或澄淨的液體搭配服用平常吃的藥，尤其是血壓控制的藥，應該避免飲用果汁，奶油或是牛奶。在某些情況下，得遵照醫師的指示服用特殊藥物。病人會在手術期間穿著手術袍，如果是門診手數，則應該規劃好手術後會有親戚朋友載送回家。。

手術的設施

椎體成形術與後凸成形術手術器具包括X光設備，稱為套管針的中空針或中空管，骨水泥及水泥準備器具。後凸成形術會準備氣球填塞器，用以製造填塞氣球導管的空間。手術中，Ｘ光透視檢查將Ｘ光轉化為電視影像，用於觀測並導正手術過程。骨水泥材料包含聚甲基丙烯酸甲酯（ＰＭＭＡ），外觀類似牙膏，放置在人體內會快速硬化。其他可能會應用在手術中的設備包含靜脈導管，超音波器及偵測心搏血壓的監測器。

手術的進行

當脊椎體斷裂或骨折時會產生形成骨碎片。當碎片滑動，彼此摩擦或刺進脊柱中時便會產生劇烈疼痛。椎體成形術會將骨水泥注射至骨頭中使碎片融合，抑制碎片滑動並強化脊椎體可有效舒緩疼痛。首先，病人面部朝下的俯臥在手術台上，會與監測器連結，偵測你在手術中的血壓，心搏與神經衝動。護理師或技師會在你的手部或手臂靜脈中插入靜脈導管，便以注射藥物，例如抗生素避免感染，或舒緩鎮定劑有助於避免病人在術中譟動。如果必要時可以做全身麻醉，一般局部麻醉加靜脈鎮定劑即夠。首先先用ｘ光監測器定位骨折處，畫出套針管要插入的地方，再用潔淨液體消毒，並覆蓋手術布單。骨折處附近的皮膚與深層組織會先施以局部麻醉，然後在皮膚畫一個非常小的切口。其次利用影像監控，將中空管或套管針穿透皮膚經過椎弓（pedicle）進入脊椎體，把骨水泥注射至椎體，一般在二十分鐘之內骨水泥會快速硬化，套管針在骨水泥硬化後被移除。後凸成形術則是當皮膚進行局部麻醉後，透過套管針將縮扁的氣球置入斷裂的椎體內，然後用食鹽水撐開壓扁的椎體，同時製造出可注射骨水泥的空間，再把骨水泥注入氣球所製造出的空間，當氣球可移除或留置。通常後凸成形術可注射較多量骨水泥，手術時後可用Ｘ光或斷層掃描檢查骨水泥的分布。手術中當套管針進住病人的骨頭時可能會有痛感，時間通常不會太長，靜脈注射鎮定劑在此時可有幫忙。手術後利用加壓紗布預防皮膚流血，傷口可不須縫合。手術通常在半小時內完成，如果不只一個脊椎體需治療則可能需時更久。椎體成形術與後凸成形術通常是為門診手術，但有些病人因身體情況不好可能需要住院。

術後照護

病人會被建議慢慢增加活動量並恢復以前的例行用藥。在家中，病人可以回到過去的日常生活，但一些繁重的事務，例如提重物，在未來至少六星期內應避免。大部分病人的壓迫性骨折疼痛會立即減輕，其餘會在兩天內緩解，手術過程造成的疼痛一般會在三天內減輕。手術過後兩到三天，可以用冰敷袋緩解任何不適症狀，為保護皮膚，冰敷與皮膚須隔層布，每小時最多15分鐘。為了避免感染，48小時内不要將傷口浸在水中，貼上防水膠布洗澡是被允許的。

椎體成形術與後凸成形術有哪些優點及風險？

優點：

l   椎體成形術與後凸成形術可以止痛，增加患者活動能力並回到之前的機能狀態，可不需任何物理治療或背架。

l   這項手術針對減輕壓迫性骨折所產生的疼痛通常是成功的，很多病患感受到立即或幾天內明顯的改善。大多病患症狀消除。

l   原本行動不便的病患術後可以下床，降低得到肺炎的風險。活動力增加使的肌肉更強健，更加鼓舞了病患。

l   椎體成形術與後凸成形術通常是安全且有效率的手術。

l   只有一個微小可不需縫合的切口在皮膚上。

風險：

l  任何穿透皮膚的手術都有感染的可能，感染機率低於1/1000，發生感染時必須使用抗生素治療。

l  一小部分的骨水泥會滲透出脊椎體。這通常不會造成嚴重的問題，除非骨水泥滲透到高危險的位置，例如脊髓腔或肺部血管。

l  其他可能發生的複雜情況例如流血，背痛加劇及神經學的症狀，例如麻痺或刺痛，癱瘓是非常非常少見的。

l  大約10%病患在經過椎體成形術與後凸成形術後可能會再出現進行性壓迫性骨折，此情況通常是在病患術後已獲得緩解的幾天內發生，重複的疼痛又緊接而來。此時可再做一次成形術或選擇保守療法。

l  有很低的機率會發生藥物過敏。

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圖一

圖二

圖三

醫學教育之病患風險 （Patient Risks Associated With Medical Education）：一個醫界不敢說的重要倫理問題

以前當學生的時代，每看到病人到醫院看病，總認為他們必須無條件的接受醫院的研究與實習，因為他們享用醫學中心所提供的高水準醫療，這些研究與實習可以促進醫學的發展，提升醫學的水準來服務更多的病患。但後來，醫學的發展有了不一樣的思考方向，因為醫院的研究與實習具有潛在的風險，這些風險必須事前加以管控且要取得病人的知情同意，尤其是有關醫學研究的倫理有過去幾年的發展更是淋漓盡致。臨床研究的最高目的不是研究的成功或研究成果的貢獻，而是受試者得到完整的保護與尊重。所有的臨床研究在開始前均需取得倫理委員會的同意，甚至論文發表時也需附上倫委會同意書，甚至執行臨床試驗的研究者需事先接受完整的倫理訓練，才能開始臨床試驗。由此可知醫學的進步不能用病人的生命、健康或權益作為代價，尤其是沒有取得他們的知情同意。不過反觀醫學教育，醫師的學習過程對病人所造成的風險絕對不低於臨床研究，但醫學教育的倫理從過去到現在幾乎沒有甚麼進步，雖然國際上有零星的文獻，但並沒有得到應有的重視，矛盾與傷害一直存在，在我國更幾乎完全沒有相關的論述出現，醫學倫理專家更刻意忽略，病患甚至都不知道自己有拒絕被當作練習對象的權利。事實上，和臨床研究一樣，醫學教育的最高目的不是成功的教育出符合專業的新醫師，而是受試者得到完整的保護。相同的，醫學的教育不能用病人的生命、健康或權益作為代價，尤其是沒有取得他們的知情同意。有人說我們是醫學中心，擔負教學的責任，難免讓病人當做練習品，這是非常非常的錯誤觀念，去年筆者曾經寫過一篇相關的文章，但仍覺文未達意，所以今年特別再從一篇英國文獻：伴隨醫學教育之病患風險的正當化 （Justifying Patient Risks Associated With Medical Education JAMA, September 5, 2007—Vol 298, No. 9, 1046-8）節錄一段文章與國內醫界共享，希望大家一齊來思考如何保障醫學教育中的病患權益，醫學教育的風險牽涉很多相關的敏感議題需要解決，例如醫療支出的增加，但，醫學教育倫理反應國家社會的文明度，希望國內有更多的人重視醫學教育的倫理。

 

在傳統觀點下的醫病關係中，醫師有義務以病患最高的醫療利益做為行動準則，且不應該為了第三者（醫病關係之外的群體，例如受訓者等）而犧牲病患的照護。老實說，醫師是否能完全遵從這項不容妥協的原則是令人質疑的。近期有些醫師提倡病患利益與醫學發展（例如臨床研究與成本控制）之間的平衡，但，對於醫師的自我觀省及病患的期待，傳統以病患為中心的倫理還是需要一直被強調，這一部分是因為醫學專業領域仍無法提供清楚的規範來指引醫師如何衡量病患與第三者間的平衡。

雖然在臨床研究及成本控制的文獻中，病患與公共利益之間的潛在矛盾已廣泛探討，但在醫學教育中類似的矛盾卻得不到太多關注。醫學生，住院醫師，以及專業的醫師常常在照顧病患的過程中學習或練習新的技術或精進技巧，例如，醫師例行的侵入性步驟，像是脊椎穿刺（lumbar puncture）及中央靜脈插管（central venous catheterization），第一次必定會在病患身上練習。

雖然大部分的人可以經由在病患身上的練習獲得好處，但很少病患願意當第一位被練習的對象。相較之下，對於整體病患的照護，醫學中心通常比非教學醫院優秀，因為對於尖端技術有較好的能力與擁有全天候的醫療照護人員。儘管如此，當一位訓練中的醫師進行醫療行為時，雖然有其他更有經驗的醫師在場，但這些過程並不是把個別病患的利益當作唯一的考量。

醫學教育就像臨床研究可能使病患處在風險之中，而這些風險是無法被這些病患所能獲得的利益抵銷，反而，獲得利益的是其他人。這種矛盾在２１世紀特殊高科技的的臨床研究及成本控制之中反映出倫理上的兩難（dilemmas），相對的，醫學教育的矛盾對於時間及環境並沒有特定性，而只是學習醫學專業時固有的問題，但每個醫師必須面對自己被訓練時所有的這些問題。

風險與欺騙（Risks and Deception）

現階段醫界把這些矛盾很大部分對病患隱藏起來，受訓者（以及教育者）可能把他們的情況或是他們對於照顧病患的本質偽裝起來，一部分是因為害怕病患不會同意他們的行為，也可能是因為對於在病患身上練習未成熟的技巧是不正當的行為所引起的個人憂慮。學者Gawande深度質疑醫學教育對病患的傷害是明確正當（justified）的。

他指出，做為一個外科住院醫師與兒子患有先天性心臟病的父親，他堅持兒子必須在專業心臟科主治醫師而不是研究員（fellow）的門診中追蹤治療，他建議在有選擇的情況下，病患不能被強制參與醫學教育，在沒有得到完整告知及同意的情況下，病患的權益被「偷」走了。

這個情況必須要被避免，如果醫學生及住院醫師的臨床訓練品質持續違背這個情況，那麼要求他們尊重病患的知情同意權是很難的。除了道德與教學上的問題，這個情況可能使醫學被訓練者與醫學中心暴露在被指控詐欺，隱私權侵害，機密洩露及傷害之訴訟中。雖然病患一般偏好讓最有經驗的醫師進行治療，但病患對醫師不欺騙他們會感覺更強烈。

一個避免這些矛盾在醫學教育引發問題的方法就是不承認矛盾的存在，但這並不會使矛盾消失，也不能提供準則讓醫學生與住院醫師思考在訓練之中他們與被照護的病人之間的關係。讓病患參與醫學教育必須被明確正當化(不能讓病患因此而受傷害)，只要這些原則能對病患詳細解釋。  

建議（Proposals）

實際問題的解決方法包含減低風險及改進溝通，加強訓練者實際操作前的準備可降低醫學教育所引起的風險，如利用橡膠模型，假想病患，大體及電腦模擬。這類風險也可經由適當的監督及特殊設備來減低併發症，例如標準化的程序及超音波設備等。改善與病人的溝通對於有意義的告知同意是很關鍵的，這也可以加強病患的滿意度及他們參與醫學教育的感受。病患與受訓者必須有一個共同的認知，就是受訓者是醫學團隊中羽翼已豐（full-fledged）的成熟成員，他們對於病患的醫療及自己的學習有相同的責任。在門診中，醫師應把握機會與病患討論受訓者的角色並在一開始請求病患同意受訓者的參與。

這類討論在住院中並不容易執行，特別是當病患只住院一夜或多個病患同時住院時，這種情況下，主治醫師應該在病患將住院時盡量跟病患解釋主治醫師在醫學教育中的角色及他們對於病患接受被監督(monitored)的照護時所負的最高責任。

當醫療行為進行時，這樣的事先對話可以促進取得病患的知情與同意，

教學醫院也應該思考如何建立系統性的改變來促進取得病患的知情與同意，例如在病患同意書中加入受訓者參與醫療的說明。雖然這些措施並無法完全消除醫學教育中所存在的病患風險，但他們可以培養更公開，最終，更滿意的病人與受訓者間的關係。

傳明酸可有效降低全膝關節及髖關節置換術後的輸血量

傳明酸(學名Tranexamic Acid,商標名 Transamine)是目前為止最被廣泛使用的止血藥物，已有數十年的歷史。近幾年老藥新用，被用來降低人工關節置換後的出血，超過三十五個隨機對照實驗結果發現，用於第一次全膝關節及髖關節置換手術後能有效的發揮止血效果。同時傳明酸對於全膝關節及髖關節置換能降低術後輸血量的效用也已由超過十篇的整合分析得到一致的結果(1-6)。

然而，關於傳明酸全身性使用上的安全及在高風險病患身上產生血栓的風險限縮了此藥被接受的廣泛度(7-9)。在最近的整合分析中，Yang在837個參與隨機對照實驗中的全膝關節置換患者身上評估，傳明酸靜脈注射的效用及安全性。他們的分析顯示和安慰劑組相比，傳明酸組的病患大幅降低出血量，平均相差250 ml (p , 0.00001)。輸血的可能性在傳明酸組中大幅降低（勝算比[OR]0.16; 95%信賴區間 [CI], 0.10 to 0.25; p , 0.00001)，傳明酸並不會增加深層靜脈血栓的可能性（勝算比, 0.75; 95%信賴區間, 0.34 to 1.67; p = 0.48）。Sukeik et al. 施行一個總合七個研究成果的整合分析，包含350個接受全膝關節置換手術的病患，調查傳明酸對他們的功效，此分析揭露失血量大量降低，平均降低289 mL (p , 0.001)，需要輸血的機率也大幅減少20%（風險差異20.20; 95%信賴區間, 22.9 to 20.11; p , 0.001）。深層靜脈血栓，肺部栓塞與其他複雜情況也沒有機率增加的跡象。這些整合性分析所包括的大部分試驗都被用來評估傳明酸在接受過髖關節手術患者身上的效用及安全性，但把高風險患者排除在外。因此，目前還無法做出關於傳明酸安全性的清楚結論。儘管如此，對於靜脈注射傳明酸的安全性在創傷文獻有較為積極的討論。CRASH-2(在大量出血時抗血纖維蛋白的隨機臨床測試Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Hemorrhage-2)試驗(10)，40個國家參與其中，包含20211個大量出血的成人病患，隨機接受傳明酸或安慰劑。結果顯示早期接受傳明酸治療減少了任何原因造成的致死率（al cause mortality: 14.5% vs 16.0% ; P = 0.0035），血管栓塞的風險，例如心肌梗死及肺栓塞並沒有顯著增加（0.3% vs 0.5%; p = 0.096）。同樣的，傳明酸在軍事用途的創傷急救研究(MATTERs, Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation)(11)，回顧性的評估傳明酸應用在８９６個戰鬥造成的嚴重創傷病患身上，並顯示死亡率減少了6.5%，而深層靜脈栓塞及肺栓塞的數量太少以致於無法評估傳明酸是否有造成任何這類風險，兩個研究的作者都支持靜脈注射傳明酸的臨床應用。

臨床試驗中使用劑量有很大的異質性，範圍從低劑量 (10 to 30 mg/kg) 至高劑量 (150 mg/kg)。不同的施用方法，包含術前單次靜脈注射（bolus），重複單次注射，靜脈輸液（infusion）及關節內注射。150個經過全膝關節置換的病患以單一劑量的傳明酸靜脈注射10 mg/kg的隨機控制試驗（在止血帶放氣前五分鐘施打）(12)，和兩劑量注射（在皮膚切開前施打一劑量，另一劑量在止血帶放氣前施打）的組別互相比較。兩個方案都減低了失血量及輸血需求度，但這兩組之間沒有差異，顯示手術中單一劑量的施打傳明酸對於降低失血量及輸血量是有功效的。

關節內傳明酸注射已被試驗來避免全身性施打過程中的高血栓風險(13-15)。利用124個經歷過全膝關節置換的病患實行兩種不同的關節內傳明酸使用劑量(1.5 和 3 g)，和安慰劑組相比，發現兩種劑量對於失血量在統計上有顯著的降低。然而，此種研究並沒偵測輸血量的差異，報告只顯示輸血量有減少的趨勢。於其他兩個較小規模的隨機控制試驗也顯示經歷過全膝關節置換的病患在接受血管內傳明酸注射後，失血量降低但輸血需求並沒有降低。

在安慰劑組控制隨機試驗中經歷過全膝關節置換的150名患者(16)，接受關節內注射傳明酸的患者表現出最低的失血量與輸血量（輸血機率20%），相較於靜脈注射傳明酸（34%）與安慰劑組（94%）。但特別是在全髖關節置換手術中仍需要更大規模的隨機控制試驗來評估局部施打傳明酸的功效及安全性。目前已有足夠的隨機控制試驗支持在全膝關節及髖關節置換手術中，靜脈注射傳明酸的使用可降低失血及輸血量（A級建議，Grade of Recommendation A）。對於全膝關節置換患，關節內注射傳明酸降低失血量及輸血量的效果是大有可為的（promise）。但我們還需要更多的研究來評估傳明酸在髖關節及膝關節再置換手術患者身上的功效。傳明酸用治療術後出血還有一個狠大的好處就是便宜，注射用一支250 mg費用約只有十多元台幣。

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八八工時的迷思與詭譎

過去曾經有住院醫師或實習醫師過勞造成生病、死亡的新聞，讓衛福部等單位檢討並訂定住院醫師工作時數標準，並列入醫院評鑑項目。但，過去不是也有更多的主治醫師過勞造成中風、心肌梗塞的新聞嗎？更何況主治醫師年齡還遠大於住院醫師，且主治醫師是永久的住院醫師只是暫時的，可是就沒有任何單位要出來為主治醫師訂定工作時數。醫師疲勞與睡眠不足會影響工作表現，且容易導致疏失影響病人安全，大家只關心住院醫師，怎麼就沒人關心主治醫師？而且片面規定住院醫師工作時數上限的確可能影響住院醫師的教育訓練與病人照護的品質。甚至衛福部可能想用改善住院醫師工時來矇騙，讓社會大眾以為醫師血汗問題已解決了。

衛福部對住院醫師工時的規定如下，也就是所謂「88工時」：
1.住院醫師每週正常工作時間連同延長工作時間不得超過88小時。值班屬於延長工時；院外待命時間不屬於工時，但實際到院服務時數即計算工時。  
2.住院醫師每日正常工作時間不得超過12小時，連同延長工作時間不得超過32小時。
3.住院醫師符合下列情況，可以超時工作繼續照護某特定病人，但連續工作時間仍不得超過36小時。病人病情危急須持續照護；當時事件有重要學術價值；基於對病人或家屬之職責。
4.住院醫師兩次工作時間中間至少應有10小時以上休息時間。

   工作時數包括正常上班時間，值班，教育活動（例如研討會、模擬訓練），行政工作等等。由於限制每週總工作時數、連續工作時數與休息時數，保障住院醫師的睡眠時間，確實也改善了住院醫師的生活品質。

早在2003年美國畢業後醫學教育評鑑委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）有鑑於住院醫師過勞的現象，就提出住院醫師工作時數限制的建議。於2008年，國家醫學研究所（Institute of Medicine, IOM）也建議將住院醫師每週工時限定於最多80-88小時，第一年住院醫師最多連續工作時間16小時，第二年以上住院醫師最多連續工作時間24小時等。同時相關單位同時也評估工作時數限制對住院醫師、病人、其他醫師、其他醫療照護人員、醫院、甚至受他們指導的實習醫學生所造成的影響。

美國實施住院醫師之工作時數規定後所造成的影響如下：正面影響包括住院醫師能獲得適當休息與睡眠，身心健康，生活品質及與家人關係較佳；工作滿意度較高、較不會發生工作倦怠、壓力、疏失與意外；對病人而言：睡眠充足、不疲勞的醫師較不會發生疏失；但也會有負面影響包括住院醫師可能會因為時數限制而影響其學習機會，降低對實習醫學生的指導品質；造成訓練不足、對臨床能力缺乏自信，因此他們必須選擇接受次專科訓練。若醫師未接受充分訓練，能力不足，將影響未來的病人照護品質。而且交接班次數增加、照護連貫性降低，也可能增加疏失的機率。

此外由於住院醫師未完成的工作必須由他們別人完成，對其他主治醫師而言，將縮減他們從事研究與教學的時間；增加工作時間與工作量；減少休息時間，生活品質變差，工作不滿意度增加。對其他非醫師的醫療照護人員而言，也會增加工作時間與工作量，及增加不滿意度。而且醫院社會都可能需聘請更多的醫療人員或調整其工作內容而增加成本或支出。因此從美國的經驗可知，實施住院醫師之工時限制影響的層面相當廣，優缺點都有。這些研究顯示，在考量工時規定政策時，不僅要權衡利弊得失，還要考量社會對於這些利弊得失的價值認定。

   可知這個88工時還是有相當多的負面影響，固然這項措施得到許多住院醫師的喝彩，但現在的年輕醫師可能太短視，只看到暫時的甜頭沒想到將來的苦頭，工作時數減少可能導致住院醫師的訓練不足，將來會影響他們當主治醫師獨當一面處理病人的能力。而且減少住院醫師工時，必須增加主治醫師的負擔，住院醫師的工作轉嫁給主治醫師，主治醫師勢必增加工作時間與工作量，甚至必須值班，大大剝奪了其他工作、休閒或與家人相處的時間，而且主治醫師通常較年長且擁有家庭，相對於住院醫師較年輕且單身，主治醫師可能因不願值班或負擔增加等問題而求去。住院醫師應思考自己一時的輕鬆，可能會使將來的自己更難過。

   個人認為88工時最重要的考量應該還是對病人照護的影響，各國實施住院醫師納入勞基法的背景與條件不同，國外對此問題的解決方法未必適用於台灣。外科住院醫師訓練計畫的負責人與教師們擔心，工時規定會對住院醫師教育造成負面影響，因而影響病人安全。美國外科醫師學會（American College of Surgeons, ACS）於2008年表示，規定住院醫師的工作時數會導致外科醫師接受的訓練不足，進而降低病人安全與醫療品質。但在如美國這種先進國家，他們擁有龐大醫療資源與完整人事制度，例如醫師助理等，住院醫師的工時限制可能有很多補償機制，如醫師助理等，但在我們國家，制度僵化資源有限，倉促實行住院醫師88工時馬上就產生人力短缺的問題，尤其是對住院醫師人力倚靠較多的教學醫院。其實，住院醫師是一位醫師一生最年輕力壯，熱情揚溢的時代，這時就應該盡力去充實自己，培養敬業與負責的態度，建立將來當主治醫師時能獨當一面的基礎。而且，住院醫師過勞是一個不真確的議題，台灣五大皆空、六大皆空是指主治醫師很血汗的科，住院醫師時期到底是短暫的，如果住院醫師時期過勞，主治醫師時期很好，保證還是會有一大堆人來申請當住院醫師，如果住院醫師時期輕鬆，主治醫師時期血汗，恐怕還是找不到新住院醫師。何況住院醫師過勞的醫院，沒有人會去申請的，自然會被淘汰。

   到底台灣醫師大逃亡的問題主要是來自主治醫師的處境，若要解決醫療崩壞，應先思考如何改善目前主治醫師的困境（若依據88工時標準，現在醫學中心主治醫師的工時早就破表了），想用改變住院醫師的工時來解決這個問題是牛頭不對馬嘴。可是若要順便促使住院醫師工時合理化也無可厚非，但不能過猶不及。不管如何，在改變舊有制度前應先做好完善的思考與配套措施才真能改善情況，若如目前88工時制度倉促上路，不但解決不了問題，可能還治絲愈紛，甚至還惡化醫療環境與品質。最後，我們捫心自問，如果把住院醫師作為病情變化莫測的病患的主要照護人力，每年甚至每月都要更換，而且還受僵硬工時限制，真的符合醫學倫理，這樣對的起病患嗎﹖

關節置換手術新知

關節置換手術新知

壹、年輕患者最適合的選擇：新型陶瓷對陶瓷髖關節

根據最新的研究結果，對三十歲以下經歷過髖年輕病患而言，陶瓷對陶瓷（ceramic-on-ceramic）植入物組合優於陶瓷對聚乙烯（ceramic-on-polyethylene）植入物。事實上，和接受陶瓷對陶瓷植入物組合的患者相比，接受陶瓷對聚乙烯植入物的患者在往後30年追蹤中有大約六倍的機率會經歷一連串翻修手術（revision），法國Henri Mondor醫院醫學博士Philippe Hernigou如是報告。這個研究在第十六屆歐盟國際骨傷協會的自由論文會議上獲得黃金獎。

這項研究包含1978至1985年間六十個經歷過雙邊髖關節置換手術的骨壞死（osteonecrosis）病患，兩邊髖關節手術進行時間相距在三年內，一邊髖關節接受陶瓷對陶瓷組合植入物而對側髖關節接受陶瓷對聚乙烯植入。所有植入物由Ceraver Osteale製造。兩側的股骨植入物也都相同，是由拋光後被二氧化鈦包覆的鈦合金製成，兩側的股骨頭直徑為32 mm。「唯一的差別在髖臼杯，一邊是氧化鋁陶瓷纖維而另一邊是聚乙烯，兩邊皆用骨水泥」，Hernigou博士解釋。在往後三十年追訪中，25%（15/60）的陶瓷對陶瓷植入物患者必須經過翻修（表一），包括做過三次翻修的案例。在陶瓷對聚乙烯髖關節中，有42%（25/60）病患必須經歷翻修，21個是由於骨質溶解，4個是因為重複發生的脫臼。「更重要的是，在這25個翻修的案例中，18個髖關節需三次的翻修，4個是4次的翻修」，Hernigou博士說道。「這表示在聚乙烯關節的那一側，總翻修次數為47次」。「陶瓷對陶瓷植入物不會危害修復過程」，他說道。在陶瓷對陶瓷側的發生15次初次翻修中，三次需異體骨（allografts）移植。在聚乙烯那側的47次翻修中，35次需異體骨移植。骨質溶解（osteolytic）在兩側的情況當然是不同的，Hernigou博士說道。在最後的追訪中，陶瓷對陶瓷髖關節那側在髖臼（acetabulum）及股骨Ｘ光中發現的骨質溶解病變跡證少於聚乙烯那側(5% vs 100%; P < .001)。骨質溶解的範圍在聚乙烯那側總是比較大，而陶瓷對陶瓷那側僅會在電腦斷層攝影中發現此現象。沒有經歷過修復的患者，聚乙烯那側一年內後脫臼的累積風險為2%，30年為13%。比較之下，陶瓷臼杯沒有後期脫臼風險，Hernigou博士說道。第一次脫臼的累積風險在一年內為2%，30年也是2%。「這些差異或許是由於內囊（capsules）的不同」，他解釋道。「在聚乙烯群組中，內囊較薄，在陶瓷組中，內囊卻是厚的，這可能是預防脫臼的原因」，他說道。 並且，「聚乙烯關節的病患在我們長期觀察下，肌肉層有脂肪退化（fatty muscular degeneration）的現象」，Hernigou博士報告道。聚乙烯臼杯的患者在翻修時，髂骨翼（iliac wing）及肌肉中的間質幹細胞（mesenchymal stem cells）有減少的情況。「這可能是由於聚乙烯碎片造成的結果」，他解釋道。比較之下，在往後30年的追訪中，觀察到陶瓷髖關節中沒有股骨重塑（remodeling）的情況，Hernigou博士指出，這和聚乙烯側幹細胞的減少可能有關連。

「陶瓷仍然是非常好的材料，而聚乙烯在當時則是劣質材料」，會議主持人澳洲骨科醫生Karl Knahr說道。但是經過這些年，聚乙烯有經過改善，「我想我們在未來可見到更多聚乙烯的改良成果」。

表一 三十年隨訪髖關節存活率統計

Revisions（翻修）	陶瓷對陶瓷	陶瓷對聚乙烯
無	75%	58%
<2次	95%	70%

貳、髖關節置換術比起膝關節及踝關節置換手術有更好的效果

根據在布拉格第16屆歐盟骨科及創傷學協會最新發表的研究，經歷過髖關節置換術的病人比起經過膝關節及踝關節置換手術的病人擁有更好的生活品質。

「一般的想法是比起膝關節或踝關節置換手術，髖關節置換手術擁有更好的結果，但一直沒有這方面做功能分析的比較研究，包括生活品質及運動能力測試」，法國里昂-薩德中央醫院醫學博士 Frédéric Dalat說。

Frédéric Dalat與他的同事分析從2006年到2011年間連續60個踝關節置換手術案例，這一系列手術和同時期相同平均年齡及追蹤時間的132個髖關節置換及60個膝關節置換手術案例比較。

他們利用三份非特定性的調查表：36項短期研究結果（SF-36），West Ontatio和McMaster universities骨關節炎指數（WOMAC），Bonnin體育問卷來評估所有病患。對於特定關節，他們使用美國骨科足踝協會指數（American Orthopaedic Foot and Ankle Society score），足踝能力測量指數（Foot and Ankle Ability Measure），國際膝關節協會指數（International Knee Society score）及Harris hip指數評分。「應答率（Response rate）非常好，大多數患者表示滿意或者非常滿意」，Dalat博士回報。所有SF-36調查分數最高落在髖部組，運動能力則在髖部及踝部組有較高的分數，「踝部組的病患參予了超過三項不同的運動」，他加註道。以女人來說, SF-36在三組的分數相同，而男人SF-36 髖部組的分數比膝關節組及踝關節組來得高。女人在踝關節置換後參予較多項運動，男人則在髖關節置換後做較多運動。年齡同樣影響了男人與女人對運動的參與度，BMI值只影響了男人非特定性(non-specific)調查的結果。

「評估特定分數顯示功能性結果良好或優異佔踝患者的60％，膝患者的49％，和髖部患者的78％（表二）」，Dalat博士答道。運動能力在三組的結果相當，「自我管理的問卷調查應答率很好」，Dalat博士說。

「這項研究的弱點包括短期隨訪，回顧性(retrospective)的特徵，和膝關節組的年齡及BMI較高。另外，滿意度是主觀的，取決於手術品質和患者的期望和知識」，他指出，「一個很好的功能結果並不一定等於患者有高的滿意度」。

法國埃克斯-馬賽大學（Aix-Marseille University）運動科學研究所（Institute of Movement Sciences）醫學博士Elke Viehweger說這項研究 「非常有意義」且「醫院的品質管理（Quality management）是一個相當新的方法，在本次會議大多數的發言者為較年輕的外科醫生，他們對提高品質非常的有興趣」。

「在此之前，只要外科醫生滿意治療的結果，而病人不得不同意就足夠了。現在，我們越來越重視患者主觀的情況，以及我們是否能夠提高保健的品質和治療的成果」，他向Medscape醫學新聞說道。

「回歸運動（Return to sport）是患者治療後僅次於疼痛和功能回復的第三個最重要的心願」，Dalat博士說，「雖然運動對心血管系統，生理和心理有好處，但可能不利於關節的保養」。

SF-36得分最高的是髖部組，Dalat博士和他的同事們報告。膝關節及踝關節組在生活質量的得分相等，但手術後膝關節患者從事最少的體育活動。

所有特定性(specific)的分數和SF-36的測試都有相關性，但均不如非特定性分數。「下肢關節置換術後，在功能性測試，生活品質和體育活動這幾個部份，我們還有很多工作要做以改善特定性分數」，他強調。

表二 關節置換術後之成果

Outcome	踝關節置換	膝關節置換	髖關節置換
Response rate(應答率) %	95	87	83
Satisfaction(滿意度) %	76	85	90
SF-36 score	59	56	65
Sports capacity(運動能力) (Bonnin) %	87	74	87
Activities per patient, n(每名患者的活動數)	3.3	1.9	2.5

參考資料

16th European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) Congress. Presented May 28, 2015.