自費醫材的省思

台大醫院骨科   林 晉醫師

健保在台灣實施已二十餘年，一向以便宜又大碗著名，但也博得了血鑽石之稱，它在全世界飽負盛名，但沒有一個國家能夠複製，因它是以政治的力量壓低醫療給付與醫材(藥品)價格來維持營運。可是，隨著科技不斷的進步，新的醫材越來越多，越來越好也越來越貴，不但改善病患的治療成效，但也加重了健保的負擔，於是慢慢的也成為不可承受之重，政治力量的影響也無法持續，所以健保為求生存就產生了健保不給付的自費醫材。最近一項某媒體針對及醫護人員進行「重大疾病民眾就醫與用藥認知」大調查調查，發現有１９．６％的民眾受訪者在自己或家人因為重大疾病需要動手術時，「很願意」自費購買藥品或是醫材，４９．１％「還算願意」，兩者加起來高達７成。而在醫護人員方面，願意的比率更高。有４４．４％的醫護人員「很願意」在自己或是家人因重大疾病需要動手術時，自費購買藥品或是醫材，４５．１％則表示「還算願意」。兩者加起來高達９成，表示醫療市場已經出現健保之外「加價」及「加值」的服務新趨勢，也逐漸被社會接受。但是自費醫材的使用與管理也沸沸揚揚成了最近報章雜誌很熱門的話題，各式各樣的言論見仁見智也各執己見，自費醫材的存廢也成了很大的爭議，這裡面除了醫療問題外也有很多其他面向需要考量。

由於以前醫材都靠進口，健保也把給付訂的很低，但廠商為了生意也不得不接受，以骨科為例，一支在美國賣美金1000元的鎖定骨釘在台灣只賣美金260元左右，當然就成就了健保便宜又大碗的美名。但這些骨釘台灣也是有能力生產的，可是由於價格壓的太低使台灣生產的利潤空間被大量壓縮，變成無利可圖，所以就沒有台灣本土產業的生存空間。國外廠商雖然在台灣利潤極低，但在其他不會生產骨釘的國家(如東南亞國家)，一支骨釘仍然賣1000元美金，所以維持了全球的利潤。健保這極低價格策略(是我們國家自己造成的)，表面上像提供了便宜大碗的服務，但徹底打倒了台灣本土的醫材產業的發展，讓國外廠商繼續壟斷世界的市場。可是由於自費醫材的出現，健保沒有再刻意打壓(因民眾自己出錢)，所以自費醫材就有相當的利潤空間，因此近幾年台灣本土骨材產業如火如荼，蓬勃發展，業績幾乎快要追上國外產品，甚至要有超越的情況。因為金屬加工是台灣產業的強項，加上台灣優秀的醫界推波助瀾，將來台灣骨材進軍世界市場是指日可待。其實這些自費骨材在台灣賣的價格都偏高，一樣的產品台灣賣的價格居然和美國差不多，甚至比歐洲還貴，簡直是暴利(美國與歐洲國民所得是台灣的好幾倍)，因此國外廠商在台灣賺了很多錢，也製造了很大的經濟逆差。但由於貿易平衡的策略，台灣也可以出口更多的血壓計、輪椅等醫材到國外，所以持平而論，高價位的自費醫材對國內經濟並沒有負面影響。可是，當然，這些較昂貴的醫材必然增加了民眾的負擔，但一般民眾也會藉由商業保險等來分擔壓力，所以間接了也促成了國內保險業的成長，台灣成了全世界保險穿透率最高的國家。但是很不幸的，由於自費醫療器材的空間越大，也擠壓傳統健保醫材的生存空間，由於傳統醫材可能效益較低以及市場變小，使廠商不願再生產或進口健保給付的醫材，結果造成付不出自費醫材的病人無醫材可用，治療品質不斷下降，這是我們目前不得不面對的重大議題，由於自費醫療器材的發展已是不歸路了，但至目前為止，我們社會還沒有完善的問題解決辦法，有人提出微保險的觀念，由政府經營低保費的醫療保險給低收入戶參予，另外就是用社會福利補助的方法來解決，不管如何，這是我們不能迴避的問題，社會的進步必須兼顧弱勢的照顧。

另外，還有一個重要問題，由於是自費市場，當然價格就會變的非常紊亂、參差不齊，一樣醫材在各醫療院所價格差異可以很大，一樣醫材有些廠牌可以用，有些廠牌不可以用，於是就會產生很多人為操縱壟斷哄抬的流弊，因此市場的管理就成為當務之急。比如健保署在今年年中建立了一個比價網，讓民眾能上網多家比較，然後選擇自己能接受的醫院就醫，同時比價網也能讓想混水摸魚或趁火打劫的醫療院所無所遁形。但這個比價網並不能完全解決所有的問題，但總是一個開始，讓我國的自費醫材管理能漸上軌道。總而言之，建立一個能杜絕流弊也能兼顧品質及公益的完善制度是全民之福也是國家之福，這需要醫界與社會共同努力。

人工髖關節置換手術（Q and A）

由於國人年齡老化以及飲酒用藥（如類固醇）等因素，髖關節疾患是目前醫師在執業時常見的問題，作者今天提出這個文章，一方面可當醫師會員們閒暇之餘了解骨科新進展以外，另一方面可當門診病患咨詢的參考資料。

一、人工髖關節置換術有那些適應症？1

1.  股骨頭缺血性壞死

2.  退化性髖關節炎

3.  類風濕性髖關節炎

4.  外傷性髖關節炎

5.  股骨頸骨折

6.  先天性髖關節發育不良

7.  其他髖關節病變，如強直性脊椎炎等

二、住院手術過程如何？                                                

1.術式：若沒有下列禁忌症之病人，以微創手術2-8（傷口只約五、六公分長，不到傳統手術的一半）為基本原則: 體重指數(BMI)大於30 kg/m ²，嚴重骨發育不良（如高位股骨頭脫位），全髖關節再置換，嚴重髖攣縮症，肌肉極為發達等。  

2. 術前門診：主治醫師會與患者討論及解釋病情與手術過程，告知預計手術日期、時間、及術前注意事項，當天亦會開予住院單。

3.住院日：通常為手術前一日，在住院服務處安排術前檢查，包括一般血液、肝腎功能、一般生化、胸部X光攝影、心電圖等，住院後醫師訪視，簽立手術同意書，備血，麻醉術前評估諮詢，復健科術前評估及衛教等。並確認正確手術部位、手術法。

4.材料選擇：目前以金屬聚乙烯與全陶瓷兩種為主流，後者有較高耐磨性，全金屬人工關節因離子釋放問題目前不被推薦。如果是巨頭型設計則更好，因巨頭有較低脫臼率及較高關節活動度。

5.手術日：

A.    手術當日清晨零時起請患者配合禁食（滿8小時後手術）。

B.    手術前準備時，會先建立靜脈輸液系統，在適當時間將病人送至手術室，

C.    麻醉方法則以脊椎麻醉為原則，也可以採區域（region）麻醉，若有特殊情形會採用全身麻醉。麻醉後，會給予一天抗生素以預防感染，必要時放置導尿管以利尿量監測。

D.    微創手術時間約為1小時，手術傷口約5-7公分，術後會於開刀部位留置一小引流管。

E.     術後依病人需求可加裝病人自控式止痛裝置(PCA)。

F.     術後在恢復室觀察兩小時，穩定後送回病房。

G.    術後當日即可進食，身體可隨意活動。

三、手術須住院多久？

引流管約兩天後拔除，一般住院3-5天（必要時可延長）。

四、多久可以下床？需人照顧多久？

通常術後一兩天即可下床持拐杖走路，需避免跌倒，需人照顧時間約一兩天，視病患情況決定，老年人需較長時間。

五、多久可以爬樓梯？

下床走路時即可扶樓梯扶手爬樓梯。

六、多久拆線？

術後約10-14天，出院時會預約門診時間返院拆線；返家後傷口保持清潔乾燥，不須特別換藥。勿自行於傷口及周圍敷任何藥物。

七、多久可以碰水？  

通常拆線後一兩天，但先只能沖洗，拆線後三天再浸泡。

八、術後拐杖要使用多久﹖

一般術後4–6週須使用助行器或單手拐杖行走以避免跌倒，年輕人使用期間更短，有時可完全不用。

九、術後活動有無限制？

若使用傳統人工髖關節，原則雙腿勿交叉，必要時雙腿間夾一枕頭。若前開式手術患腿忌外轉，若後開式手術患腿忌內轉（醫師會說明），注意期間約6週。若是使用家中馬桶，避免髖關節彎曲超過90度，雙腿盡量打開。若使用巨頭型人工髖關節則限制較少。夫妻間生活在不違反以上禁忌且不劇烈下，術後幾天就可恢復。

十、術後復健及功能恢復如何？何時能開車、騎腳踏車、游泳及蹲下？

人工髖關節術後復健的目的是訓練肌力及關節活動度，患者術後一兩日即可下床走路並上下樓梯，不需刻意復健治療。二至三週即可回辦公室工作，術後馬上可以恢復日常生活功能，約2-4週後可以開車，6週後可以騎腳踏車，傳統型人工髖關節盡量不要蹲，使用巨頭型人工髖關節者蹲下需3個月左右。一般術後3-4個月後即可恢復正常髖關節功能。9-11

十一、術後門診追蹤期間如何？

原則術後兩週回門診拆線後，若一切穩定則每月回診一次，三個月後改為三個月回診一次，然後半年在回診，最後一年回診一次即可。

十二、甚麼情況下應立即返院？

傷口有紅、腫、熱、痛等發炎徵兆，或有滲出液、發燒及不明原因之過度疼痛時，或因跌倒或外傷導致關節嚴重疼痛變形或無法活動時。

十三、術後如何保養？人工關節可使用多久？

人工髖關節和一般房子一樣，會有一定壽命。目前人工髖關節術後長期最大問題仍是墊片磨損，為避免墊片磨損並延長使用期限，術後宜避免過度劇烈運動或粗重工作以及外傷，合適的運動維持肌力與骨質也是很重要的，目前陶瓷人工髖關節在體外實驗，使用期限可以有二、三十年以上。

十四、有那些可能併發症﹖如何避免與處置？

1.術中併發症：

A.骨折：發生率約為1%，發生的危險機率和病人骨質之情況、手術醫師的技術等均有關係。若發生小骨折，可以不需作任何額外處置僅需觀察和術後的保護，若骨折範圍為較大者，可能需額外進行以鋼板和鋼絲固定手術。

B.骨水泥栓塞症候群：發生率小於1%。骨水泥栓塞症候群一旦發生，會造成病人急性低血壓，嚴重者甚至造成休克。醫師在手術中藉由一些預防措施可降低發生率，必要時用副交感神經抑制劑阿托平（ Atropine ）即可有效治療。

C.坐骨神經麻痺：發生率為0~3%，會造成患側臀部及下肢麻痛、無力等。但是大多數坐骨神經麻痺的患者，在發生後3個月內會逐漸回復，最長可到半年，極少數無法回復者須進行後續復健。

D.血管損傷：因進行人工髖關節置換而引起動脈的損傷在臨床上極為罕見，最常見是髖臼螺絲傷及外髂動脈（external iliac artery），則需要進行如血管攝影或是照會心臟血管外科進一步處置。

2.術後併發症：12-15

A.静脈栓塞及肺栓塞：東方人發生率極低，大部分是無症狀，有時會造成下肢疼痛腫脹，必要時手術後醫師會給予抗血栓藥物降低其發生率。但若發生嚴重之肺栓塞，其最壞之可能造成呼吸衰竭而死亡，但其發生機率極小。

B.長短腳：進行人工髖關節置換後，長短腳是常會發生的情況，通常兩腳長度誤差於2公分之都是可接受的，有經驗的醫師發生率會較少。

C.人工膝關節旁骨折：人工髖關節置換後產生之股骨骨折，發生率小於0.5%，患者常合併有嚴重骨質疏鬆。人工關節旁骨折除小骨折外，通常需再度手術固定治療。

D.感染：術後發生感染的機率約為0.1%上下，隨著病人的健康情況其感染率亦有不同，如病人有糖尿病、泌尿道感染、肝硬化、免疫功能不全等等，均增加感染率。若發生感染，則需清創手術，有可能會導致需移除人工關節，感染控制後再進行再置換手術。臨床上，人工髖關節置換手術後會依病人情況給予抗生素1~3天以降低感染率。

E.關節脫臼：依據開刀術式的不同，其發生率約為0~2%。人工髖關節置換後，有些活動的動作必須有所限制，患者務必遵從醫師的指示，使用巨頭型人工髖關節者發生率極低。關節脫臼時需緊急復位，若脫臼時間較久可能就需手術復位。

F.人工關節磨損與鬆脫：人工關節有使用年限，影響因素包括性別、體重、年齡、活動度大小與手術醫師的經驗等。一般說來，超過90%以上的患者其人工髖關節超過10年以上仍可正常使用。為了減少磨損，延長使用期限，近年來更發展出超耐磨陶瓷髖關節，適合年輕、活動量大的病患。

十五、參考文獻：

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15.    B.S. Bal, D. Haltom, T. Aleto, et al. Early complications of primary total hip replacement performed with a two-incision minimally invasive technique , J Bone Joint Surg Am, 87 (11) (2005), p. 243    

醫學教育的倫理 （Ethics of medical training）

一個被嚴重忽略的重要議題

台大醫院骨科   林 晉醫師

案由：某病房有一患者突然呼吸衰竭，病房緊急呼叫9595，起先9595來了一個第三年住院醫師，為患者緊急插管插不進去又急呼叫了第四年住院醫師，第四年住院醫師匆忙趕到插管又插不進去，再呼叫第五年總住院醫師，等第五年住院醫師來插管進去時患者已至少二十分鐘沒呼吸了，結果患者重度昏迷進入了加護病房。事後這些住院醫師被問說當天是緊急狀況為什麼不直接派第五年住院醫師來，他們回答說「這是我們的訓練制度，要從資淺的開始，資淺的不行再換資深的」。這些受訓人的心態實在令人震驚，原來生命在他們心中是如此輕忽，他們只重學習，不在乎病人的代價。

受訓人員參與病人的照護是醫學教育不可或缺的一部分，儘管醫學教育養成一位醫生，對一個社會來說是很重要的；但，病人可能無法從受訓中的醫師或參與照護的醫學生身上獲益，甚至可能會因此而受傷害，這樣的事實成為醫學倫理上的兩難。這樣的兩難在政策上、制度上、或學術上一直只獲得極少的關注，專業社會的建議也只有簡單概括地提到而沒有深入的探討。病人參與醫學教育應是自願且沒有特定的程序要求，但病人可能對於照護者的資格與經驗常常得到錯誤資訊，而且當受害時毫無至喙的權力。這樣的情況在病人的權益上是令人反對的，同時這也在受訓醫師的關鍵倫理發展中提供了一個錯誤的範例。

相對地，以人為題材的醫學研究的倫理，一直以來都是醫療政策制訂與發展的重要議題，神聖不可侵犯。研究與醫學教育有著強烈的相似性，在這兩種例子中，醫生都會要求病人參與一項致力於使整體社會受益的過程，醫師必須在社會的獲益，參與個體的潛在效益，和參與者的可能傷害間維持平衡，避免風險與利益分佈不均，並維持對病人自主的尊重。雖然教育和研究有著不同的目標，但它們的相似性也足夠，而且前者對病人可能造成的潛在傷害不會比後者低。

在這篇文章，我們應用三個研究倫理原則至醫學教育上：對個體的尊重，有利，還有分配正義，讓我們來回顧我們目前的情況，並引導更進一步的研究與政策。

對個體的尊重（Respect for individuals）

西方哲學家長期以來一直爭論，人類擁有與生俱來的個人尊嚴，本質上必須得到大家的尊重。把人當作達成某種目的的工具，像是把病人當做醫學教育或醫學研究的對象而沒有合理的同意，就違反了這個基本的原則。

證據顯示，目前的醫學教育的實行並沒有表現出對人有適當的尊重。在美國的一項調查裡，只有38%的相關教學醫院宣稱，有告知病人在他們的照護中將會有學生參與其中（台灣恐怕絕無僅有）。另一研究指出，學生與他們的監督者有時候沒有適當的對病人表達或解釋學生的狀態。甚至，在整個訓練的過程中學生對病人揭露他們學習狀態的自覺正逐漸消退中。一項對病人的調查指出，病人對於受訓人員的角色並沒有得到適當的資訊。

因此，程序上病人能對是否參與醫學教育表達個人的同意，顯得極其必要。病人必須被完整的告知：訓練的狀態，所有參與照護人員的經驗，以及必須了解風險、效益、及替代方案。以個體程序獲得同意是相當重要的，一個總括的同意是不足的。

有利（Beneficence）

有利的原則囊括某種範圍的義務去促進病人福利，從不要給予傷害的負面義務，到提供利益的正面義務。在病人被詢問參與研究或教育之前，醫師就必須在第一時間決定總體的風險與利益是否能使病人的參與合理化，同時也要求將風險壓到最小。因此，醫師和病人了解參與研究或教育之本質與可能的風險與利益是相當重要。

醫學的教育與研究兩者主要都是提供社會整體益處，研究上，社會可以從醫學知識的貢獻獲益；教學上，社會可以從新的優秀醫生身上獲益，醫學教育與研究兩者也都可以使參與的人受益。病人可以透過參與研究其中而獲得實驗性的治療，以及較嚴密的後續追蹤而獲益；同樣的，病人也可以從受訓人員中獲得較仔細的醫療照護。

研究指出，病人的滿意度不會因爲有學生參與他們的醫療照護而降低。許多病人都願意讓學生參與侵入性治療和骨盆腔檢查，顯示出他們認為對自己與社會的潛在利益是勝於風險的。利他主義，相對於獲得自身利益，也是病人參與醫學教育的一大動力。病人參與研究，相較於參與教學，個人利益或許在病人的動機中佔有一個較大的角色，而這樣的差異有很重要的意涵。雖然研究者會某種程度地被無害原則所束縛住，但受教育者需承受更嚴格的正面責任去提供利益。

目前很少有關於醫學教育過程引發的潛在風險以及無經驗的受訓者影響病人治療結果的經驗資料，其中也包括了七月現象（病人的發病率與致死率會因爲新進的醫療受訓人員的加入而上昇）的研究，目前雖仍沒有一致的結論，但還是一個膾炙人口的議題。因為教學和研究的目標與本質並不盡相同，所以在教學上需要求更高的門檻，使得利益更高於風險。進一步的研究受訓人員對病患治療結果的影響是很需要的，讓醫師能提供更全面的風險與利益的資訊給病人，這樣的研究也可以做為發展監視受訓人員特定活動和經驗需求指導方針(guideline)的參考。教育者也應思考如何將經驗未成熟的受訓者所產生的風險降到最低，像是依靠先進科技模擬技術來增進受訓者的能力。

分配正義 （Distributive justice）

醫學教育的負擔目前並沒有被公平的分配，在一篇美國的研究中發現，學生會照護不合比例高的非白人病人，和保Medicaid（窮人的公共保險）的病人。另一項研究發現，醫生的小孩跟其他小孩相比，有較少的機會給受訓人員照護。

像這樣的不平等的存在，是因為弱勢病人可能不會覺得他們有拒絕同意的權力；也可能是因為會診醫師認為，某些特定的病人比較容易拒絕給受訓人員照護，因此不會安排受訓人員參與，這指出了那些對於真正的風險與利益了解最完整的人們也最不會同意給受訓人員照護。壓力同時存在這三大原則間，因為很難能同時確保醫學教育的社會效益與對那些被學生實習病人的尊重，我們不應使他們處於一個有不公平對待的威脅之中。

當社會經濟的限制，使得某些族群參與醫學教學是因為那是他們唯一獲得醫療照護的機會時，這就違背了分配正義的原則。醫學教育系統需廣泛的改進，以提昇弱勢族群接觸到正常健康照護管道的機會，若要使醫學教學的效益與風險要達到完全公正分配的話，改進是必要的。

結論

醫學教育者可以從研究倫理學到很多，例如在臨床研究上，病人應該被個體尊重，有利，和正義三大原則所引導。這些原則一樣適用在醫學教育，但若要應用這些原則到醫學教育的實行上時，就需要重新系統化的規劃。專業的醫療團體應提供詳盡的指導方針，並與社區成員商議，也有必要成立類似臨床研究的倫理審查機構(IRB)，以有效率的方式來監督並確保醫學教育倫理的落實。

醫學研究快速進化的本質以及研究計畫的多元化，使得用來定期獨立審查的委員會有其必要性，醫學教育上，有些人或許會擔心爲了實施這些建議而成立的新官僚制度會變成新的負擔。事實上目前醫學教育領域已經發展出完善的基礎架構，這些倫理原則的應用不會產生多餘的行政負擔，就如同醫療的創新與研究間有關聯性，醫療的創新與教學間也有關聯性，尤其醫學本身就是一場終生學習的旅程。這篇文章所提到的原則不只適用於醫療受訓人員，許多證據證明在年輕醫師，甚至有經驗的醫師在嘗試新的技術或業務時也適用同樣原則。我們從研究倫理發展的歷史學到，病人常常因研究倫理的缺乏而受害，但倫理的落實不是那麼容易，會被長期忽視，需要一段長時間的醞釀與推廣，相對的，醫學教育的倫理也被克意的忽視了，病人受醫學教育的傷害恐怕更多更明顯，所以醫學專家對醫學教育的倫理必須化被動為主動，現在是將醫療專業的關注轉回到這個重要議題上的時候了。