理盲濫情無辜

     台大愛滋器官誤植案慢慢沈寂了，我們社會健忘的毛病又犯了，大家沸沸揚揚吵了好一陣子，檢討、究責、下台殺聲震天，但很快就忘了，然後問題解決了嗎?類似事件不會再發生嗎？沒人在意了。這個事件讓我想起2003年阿里山小火車煞車失靈翻覆造成十七人死亡的意外，這兩件是簡直就是異曲同工，如出一轍。當年因一位工友忘了把角旋塞打開，造成火車無法煞車，事件後法院判工友、列車長及兩位駕駛入獄並賠償新台幣1億4千多萬（誰賠的起？）。結果列車長病死獄中，工友出獄後自殺身亡，我們用兩條無辜人命（他們是善良百姓，只是忘了做一點事情，如同忘記帶作業到學校）兩個破碎家庭賠償十七條人命十七個破碎家庭，需要嗎？值得嗎？。另一件事是2007年榮總血管攝影因未更換導管導致瘧疾傳染四人死亡，兩年後執行的總醫師也自殺身亡。阿里山小火車又在去年發生樹倒車毀不幸事件，也造成多人死亡，好在死的都是大陸人，賠錢了事，沒有造成太大的轟動。可知在我們社會當意外發生時，受害的人死了，肇事的人也賠命了，這社會付出這麼大的代價，但我們顯然沒有學到教訓，問題再度發生。當年大家一味指責工友失職忘記去打開角旋塞，怪罪列車長駕駛督導不周發車時沒再最後檢查，但多少人願意去探討真正的原因所在？為什麼這麼重要的一件事只由一位工友在負責，為什麼不是三位工友、為什麼角旋塞不是自動打開、為什麼不是角旋塞不打開，火車就不能發？為什麼設計的人管理的人都不用負責？一切都是執行面的錯，政策面都沒錯？

     台大器官移植事件，大家也驚見為什麼這麼重要的捐贈者資料，只有一位身為護理師的協調師負責？出事後再拉幾位主刀的醫師下來陪葬（如同小火車的列車長及駕駛），其他的人如衛署、院方高層通通沒事？器官移植小組負責人柯文哲下台，算什麼？他真的是負責的人嗎（他是否也是另一個工友）？他負得起這麼大的責?他可能還不知道責有多大？(刑責先不談、民事賠償恐怕是他幾輩子也付不起的)。當初在設計器官移植平台時為了保護隱私及防止器官買賣，隔絕了器官捐贈者與接受者及移植團隊之間的接觸管道，所以主刀醫師不容易在移植前做最後的查證（他仍是可以透過協調師去做，但協調師又在忙其他事，不容易找到），於是乎，主刀醫師基於平日之經驗，信任協調師提供的資訊，仍然進行手術，終於造成了不可彌補的遺憾！這協調師不是和小火車的工友一樣嗎？小人物但是身上背了這麼大的責任，走在萬丈深淵的鋼索上，相關的人都沒有警覺嗎？衛署每年給台大兩百萬支持器官移植建立平台，其他事務花一花，留下來雇用協調師的經費所剩無幾，結果請了三名，離職一名，剩下兩名，承擔過多且高風險的工作（理論上協調師應要由醫師擔任，但因經費不足由護理師擔任），能不出事都難，所以錢是衛署出的，人是台大雇的，那責任讓誰負呢？衛生署經費給得太少事後又不監視，還是主治醫師在資源不足的情況下，還要勉強開那麼多刀？但經費不夠，衛署會再給錢嗎？院方會提供補助嗎？當然不會(院方寧可把錢拿去做JCI評鑑來出風頭)。主刀醫師可能知道這問題但無法解決，只好得過且過，刀開多了失去警覺性，終於出了大亂，其實這問題各醫院都一樣有，只是台大醫院因病人太多，醫師又太熱愛開刀，所以第一個中槍。

    我猜這事件最後究責當然是協調師及主刀醫師，可能再賠個柯文哲，但問題根源有被找出來嗎？衛署和台大兩邊責任推來推去但是大家都是欲言又止，誰敢把事實真相完全說出來？大家都知道我們社會一向檢討時理盲濫情究責時心狠手辣，在多件意外中完全顯現，包括SARS事件，邱小妹事件等等，民眾永遠在逞一時之快，只想用血或命來祭受害人，但他們自己都矇住眼睛，假裝沒看到祭旗的都是最基層的無辜人員，真正問題根源在那裡，沒有人能追究敢追究。我相信誤植器官事件最後的處理方式和阿里山小火車會相似，將來會不會有人自殺我不敢說，但我敢說類似的事件一定會再發生，只是不知不幸的人會是誰（誰是旅客或病人？誰又是工友或協調師？）？

補充鈣與維生素D預防骨折與再度骨折

     根據中華民國骨質疏鬆症學會調查，台灣50歲以上帶有骨質疏鬆症危險因子的高危險族群，骨質減少者(Osteopenia)占45%，骨質疏鬆者(Osteoporosis)占31%。

    無論是骨質減少或骨質疏鬆病患，都要預防跌倒與骨折發生，常見骨折發生部位為髖骨、脊椎與手腕。台灣髖骨骨折發生率位居亞洲第一，根據2009年國健局資料，台灣男性每年發生髖骨骨折發生率為10萬分之367、女性是10萬分之554。脊椎骨折盛行率男性為12.5%，女性為20%，都與歐美白人相近，屬於高流行率地區。因此，建議50歲以上中老年人接受骨密度儀 (DXA) 檢測來評估骨折風險，若發現為高骨折風險，則須接受藥物治療。

    目前在台灣核准上市的骨鬆藥物依作用機轉，主要分成抗破骨(Anti-resorptive agent)、促造骨(Anabolic agent)，以及混合型(Mixed agent)三類，抗破骨類藥物包括鈣片、雙磷酸鹽類、抑鈣素、雌激素等，其機轉為抑制破骨細胞(Osteoclast)破壞骨質；促造骨類藥物如副甲狀腺素，其機轉為促進造骨細胞(Osteoblast)生成骨質；混合型類藥物如鍶鹽，其兼具抑制破骨細胞和促進造骨細胞作用。

    值得注意的是，無論是抗破骨、促造骨或混合型類藥物，只針對參與骨骼重塑的細胞做調控，若要增加骨質密度與降低骨折的發生，仍需補充造骨的原料，亦即提供鈣與維生素D。鈣為骨骼當中最常見礦物質，身體99%鈣儲存其中，而維生素D可以幫助鈣吸收，並強化骨骼與肌肉系統發展。

   

    中華民國骨質疏鬆症學會之骨質疏鬆症臨床指引指出，預防骨質疏鬆症首要步驟為每日攝取適當鈣質與維生素D，鈣質每日建議攝取量男性為1000毫克，停經後女性為1500毫克，維生素D每日建議攝取量為800國際單位。若是服用骨鬆藥物病患，每日仍至少攝取鈣質1000毫克與維生素D 800國際單位，防止低血鈣，並促進骨質生成。臨床試驗均證實，骨鬆藥物搭配鈣片與維生素D使用，可以增加3-10%骨密度，降低30-70%髖骨或脊椎骨骨折發生，達到治療骨質疏鬆症最佳效果。維生素D最理想來源是日曬與運動，根據國內2011年調查報告，國人87%曬不夠 92%維生素D攝取不足，所以適量的補充是必要的，尤其是老年骨鬆患者。

手術房不可告人的秘密？

日前醫療界「四大皆空」，「五大皆空」甚至「六大皆空」喊的震天價響，但言者諄諄聽者渺渺，根本沒有人在乎。其實民眾對醫界一直存有戒心，認為醫師已是高社會階層，整天還喊不滿意。我想整個制度的改革不是那麼容易，非能一蹴而成，我們只能選擇先解決一些重要且緊急的問題。個人以前曾在某醫院遇到一個嚴重開放性骨折病例，緊急手術後傷口仍持續流血水，一天得換幾次床單，病房床單換完就沒了，家屬問我怎麼辦，我請他自己準備，但第二天他告訴我說病房不准他使用外面的床單，我只好就請他轉院，因為我也說不過那些人的。在這社會有時候，礙於一些奇怪的規定，甚或個人喜惡，會讓一些已很不幸的人陷於更不幸，也讓一些本身就有缺陷的制度變的更糟糕，直到發生嚴重問題，例如邱小妹事件。

去年中，國內某家大型醫院曾經被媒體爆料「雇用無照護士進開刀房動手術」，也有牙醫診所被爆料「請廠商為病患進行手術」，標題聳動駭人聽聞，甚至被說成醫院不可告人的秘密，一時之間所有醫療機構被圍剿，主管機關更信誓旦旦要嚴懲。但是，問題真的是如此如此？真的是草菅人命嗎？其實這開刀房內的外科助手是眾人皆知的事實，由來已久，並不會因主管機關的三令五申就消聲匿跡。其實「無照護士」和「外科助手」是兩碼子事，但是媒體一向是語不驚人話不休，為求驚聳不惜扭曲事實加油添醋，事實上這些外科助手並不是做護理工作，他們是在手術前中後幫外科醫師做一些體力的工作，比如手術前幫忙搬動病人，刷洗手術部位或拉抬手術部位以利外科醫師做消毒工作，手術中在醫師指示下幫忙拉鉤或拉線等雜事，手術後再幫忙搬動病人，貼膠布或擦拭的工作，這些工作並不需特殊專業知識，但一旦程序熟悉以後，對開刀房工作有很大的幫忙，甚至因與手術醫師長期的互動，培養了相當的默契，他們的貢獻甚至比還在學習中的住院醫師還高。其實這些例行的工作任何一般的人只要簡單學一下可以勝任。同樣的，過去以來在很多醫院一直都會有廠商業務人員進入開刀房幫忙手術，因為這些廠商人員在公司裏都會針對公司產品受過特別教育，然後到各家醫院幫忙手術，他們可能是對該產品最有經驗的人，因為他們看過的刀可能比任何單一醫師都還多，遇過種種困難情況，也經歷過種種併發症，所以也知道如何解決這些難題或避免併發症發生，他們對主刀醫師也能提供最大的協助，不像在醫學中心即使上刀者都是有醫師執照的住院醫師，但他們可能從來沒有上過這種刀或經驗很少，他們對主刀醫師提供的協助大不如廠商人員。而且廠商人員因希望產品暢銷，會絕盡一切能力讓刀開好，工作態度非常積極，不像住院醫師有時還會有搶開刀或鬧情緒的情況，去年在美國舊金山舉行之美國骨科醫學年會，有一篇研究論文發現有住院醫師參予之手術，手術時間與出血量都較沒住院醫師參予之手術高(外科醫師的訓練過程需要以病患的生命或健康為代價嗎？這也是一個很嚴肅的倫理問題，但很少被探討)。其實如果我是要接受手術的病人，我一定希望經驗豐富的廠商人員能上刀協助，最有經驗的主刀醫師加上最有經驗的廠商人員，這是開好刀最好的條件，這也是為什麼牙醫診所會請廠商協助手術。當然，即使有經驗豐富的廠商人員，主治醫師也必需在場主刀完成所有的手術步驟，主治醫師也需負百分之一百的責任。其實外科助手(或廠商)提供的協助是有益手術的進行，並不需要一味的用「無照護士」或「廠商開刀」等聳動標題來扭曲禁止，或是設定種種困難門檻來阻止它存在。這如同把護理之家的設立標準定的很高又查的很嚴，結果是護理之家收費變的非常高沒有人住的起。

目前國內面臨外科醫師逃亡潮，護理人力也短缺，很多醫院陸續關病房或減少外科手術，仍在進行手術的醫院負擔當然會加重，但開刀房人力問題也成了各大醫院的隱憂，外科主治醫師首當其衝，馬上面臨人手不夠，手術進行困難，手術成果不佳與併發症發生的威脅。很多病患術前都會一直卻要求主治醫師親自執刀，但如果向他們解釋需廠商人員上刀幫忙的理由，我相信病人都會欣然同意的，到底開刀是需求團隊合作，再厲害的主治醫師一個人也變不出好把戲。

由於醫療法第57條規定，醫療機構不得聘僱或容留未具醫事人員資格者執行應由特定醫事人員執行之業務。第58條醫療機構不得置臨床助理執行醫療業務，雖然醫療法並沒有詳細定義醫療業務的內容，但這些外科助手的存在就有可能衍生違反醫療法的疑慮。雖然如此，網頁上徵求外科助手之廣告如過江之鯽，可見這種需求雖然有很多潛在的顧忌，但確有不得不存在的現實。有人嘗試要採用美國醫師助理的方法來解套，美國醫師助理的定義為由聯邦政府認證具有執照的健康照護專業人員，並在臨床醫師的指導監督下從事醫療行為，但由於我國醫療資源大不如美國，我們應自己來建立一套合於我國國情的制度，當然這會牽涉到資格認定，工作內容，訓練方式與責任歸屬等問題，也一定會有相當抗爭來自各種相關利益團體。

今天提出這個問題來討論，個人認為必然會引起相當爭議，但是我們希望大家能平靜面對問題，不要一聽到「開刀房外科助手」就要用「無照護士」或「密醫」來抹黑醜化。個人認為社會應給主治醫師多一點彈性空間，如同我們讓一位專業的水電師傅來為我們修理家電水塔，只要問題能夠解決，師傅用了甚麼人來幫忙是否就讓師傅來決定。相同的，手術醫師刀好好開把病人治好不就是我們最高的目標嗎？「主治醫師責任制」不也就是如此嗎？尤其是在這外科人才流失，資源極度不足的時刻。

陶瓷全髖人工關節置換

背景                                                                

全髖關節置換手術是骨科最常用且最成功的手術之一1。嚴重髖關節炎、股骨頭壞死或其他複雜的髖關節問題，全髖關節置換術可以有優秀的治療成果。長期研究呈現優異的成績，超過 95%的患者疼痛有很大的緩解且日常例行活動的功能也能有效的改善，髖關節置換10 年後約 90%的病人仍有好的工作，20 年後80%的病人仍有正常運作的髖關節功能2。由於全髖關節置換手術的成功，越來越多的年輕患者正接受此手術。但問題是傳統的金屬和聚乙烯人工關節面(圖一)

隨著時間的長久，關節面會開始磨損，平均傳統全髖人工關節耐用大約 20至25 年， 一些更長，有些更短。然而，全髖關節置換在更年輕、活力更高的病人身上磨損會更快更嚴重。當全髖關節置換術磨損時，必須執行全髖關節再置換(revision)。不幸的是，全髖關節再置換手術是更複雜的，手術的結果不如初置換好。因此，骨科醫師會盡一切努力來延遲全髖關節置換的年齡，希望一旦人工髖關節植入後就可以耐用一輩子。很明顯，沒有人可以精確地預測全髖關節置換到底能耐用多長時間。因此，骨科醫師正在不斷尋找新方法來改進的全髖人工關節耐用的時間，陶瓷髖關節(圖二)

植入物是最新的發展之一，陶瓷髖關節植入物被一些骨科醫師認為具有較高耐磨的能力，耐用的時間將比傳統的金屬和聚乙烯植入物長久3,4,5。

最新的發展                                                          

為減少關節磨損，最近有全金屬(metal on metal)與陶瓷髖關節相繼上市，但前者因有金屬離子毒性的問題，使用上仍有疑慮，目前仍未被廣泛接受。陶瓷髖關節因植入物質地堅硬，且非常光滑，可以有效減少髖關節的磨損6,7，且沒有離子釋放的問題，目前可以被廣泛接受。傳統的金屬和聚乙烯(polyethylene)全髖關節置換，隨著時間的推移聚乙烯會慢慢地厲害磨損。磨損本身就會引起關節疼痛，而且聚乙烯的磨損會引起聚乙烯碎片小顆粒(debris)的生成，這聚乙烯碎片會觸發身體一連串的反應，造成骨吸收而導致植入物的鬆動(loosening) 8。聚乙烯磨損是相當慢的--平均每年0.1毫米，但是，即使這微小的磨損程度會也生成數以百萬計的的磨損粒子，這些粒子會導至人工關節鬆動。陶瓷的全髖關節磨損的量只是這一數額的一小部分而已，而且生成較少的磨損碎片，因此理論上陶瓷人工髖關節的鬆動會較慢9,10。不過問題是，陶瓷全髖關節置換的結果目前仍沒有長期的研究報告，沒有人能肯定知道這些髖關節植入物隨著時間的推移表現會如何？此外，傳統金屬和聚乙烯的植入物已經確定有很好的治療結果，並有優異的歷史記錄，目前仍是全髖關節置換的第一選擇，雖然陶瓷髖關節置換的結果可能更好，但目前只有有限的證據來支持這種假說。

陶瓷髖關節的優點                                                    

陶瓷髖關節手術是骨科髖關節置換手術中的一個最新且有吸引力的發展。陶瓷髖關節手術解決了一些傳統全髖關節置換的問題。因為隨著時間的推移，關節磨損程度與植入物的鬆動有很大的關係，如何減少關節磨損以防止鬆動是骨科最熱門的研究主題之一。最新的陶瓷人工全髖關節植入物跟傳統金屬和聚乙烯的關節植入物比起來，是比較不容易磨損的，不但耐用且不易鬆動。對髖關節植入物有高磨損危險的病人，如年輕或高活動的病人，陶瓷髖關節置換是一個較好的選擇。

陶瓷髖關節的缺點                                                                                  

災難性破裂(catastrophic fracture)：在實驗室研究和短期的臨床調查中，陶瓷髖關節置換有很好的治療成果。然而，他們並不完美，並沒有人能確定它們在植入後的10年、20或30年後仍然能發揮好的功能。陶瓷的全髖關節置換有一個最受矚目的併發症，雖然這種併發症的機率很低，那就是所謂的災難性破裂。因為陶瓷全髖關節材料是硬而脆的，它的破裂就像個陶瓷盤子掉在瓷磚地上一樣，好發生在長蹲跪或跑跳病人身上。過去這是一個不小的問題，但現在新的陶瓷人工髖關節材料與製作改善很多，有效的降低破裂的風險，但這個災難性破裂的問題目前仍然為許多醫師關注。陶瓷全髖關節置換術可說是有點類似「受過教育的賭博(educated gamble)」，我們儘管知道陶瓷髖關節置換可能優於金屬和聚乙烯的植入物，但我們並不能確定。對於大多數的病人，陶瓷全髖關節置換術不一定是值得的，因為傳統的金屬和聚乙烯植入已有很完美的成果。因此，雖然陶瓷髖關節置換長期的結果仍未可知，但對於很容易出現磨損併發症的年輕病人而言是值得的賭博。

吱嘎響(Squeaking)：吱嘎響是陶瓷髖關節一個特殊的併發症，但它不是一個主要的臨床問題，有時只要改變活動的方式往往就可以避免。但是，在罕見的情況下會有持久性的吱嘎響，例如每一步的行走都會有吱嘎響聲（https://www.youtube.com/watch?v=rviIIuGC1Xw），聲音非常刺耳，因此髖關節需要再置換，理解吱嘎響發生的原因並改善它是很重要的課題，雖然目前對此問題仍未完全解決11,12,13。吱嘎響的發生，需要一個衝擊(impulse)與放大(amplification)的過程。受力關節表面的摩擦引起衝擊，然後經由人工關節元件的共振(resonance)後放大出來。吱嘎響是由粘滑摩擦(stick slip frictoion)所引起的間歇運動所發出的聲音。在好的潤滑條件時，接觸面的摩擦力很低，不足以啟動粘滑摩擦，例如新的人工關節由於接觸面很平滑，接觸面的摩擦力很低，所以不會吱嘎響，但以下幾種機制可以增加接觸面的摩擦而導致吱嘎響，最主要的是邊緣承載(edge loading)，缺乏潤滑的邊緣承載與接觸表面的磨損會產生高接觸應力而引起粘滑摩擦，其他的機制如陶瓷碎片掉入關節內，金屬轉移(metal transfer)至人工關節頭及潤滑條件差時都會增加接觸面的摩擦。臨床觀察到某些病人特徵，手術技術及植體的設計和吱嘎響有關，如肥胖或高承重之病人，不良元件位置會導致邊緣承載而增加機械荷載引起吱嘎響。陶瓷內襯(insert)不完全放入導致金屬髖臼的共振，也會增加吱嘎響的風險。植入物的設計，例如Trident的髖臼與Accolade股骨柄(stem) 合用比和Omnifit股骨柄合用會有較高機會的吱嘎響，因為前者之鈦合金股骨柄會產生人耳可聽見範圍的共振頻率14。預防吱嘎響的方法包括正確的植入物位置與陶瓷內襯的置入。如果遇到韌帶鬆弛的患者，因會有元件鬆動情況而導致吱嘎響，所以應使用聚乙烯內襯，以減少元件鬆動後所引起的關節面摩擦。選擇合適的人工髖臼與股骨柄的配對，可減少元件共振與放大的效應並減少吱嘎響的機率15。

目前的結論

為了解決過去的問題，骨科手術的歷史充滿了「新發展」。陶瓷髖關節置換可以解決全人工髖關節置換手術中常見植入物磨損的問題，陶瓷人工關節植入物有更好的磨損特性，可能耐用的時間將比傳統的金屬和聚乙烯的植入物好，特別是在年輕的病人身上。陶瓷髖關節置換背後的科學理論是優越的，不幸的是，陶瓷全髖關節置換目前仍有一些疑慮包括災難性破裂和缺乏長期使用的研究。但在第四代陶瓷材料Biolox delta上市後，由於它有更高的強度與韌度，過去陶瓷(Biolox forte)人工關節磨損破裂的缺點就小很多，而且可以有大股骨頭來減少術後脫臼風險。目前健保對陶瓷髖關節置換是採差額給付，患者得自付台幣四萬多元，但第四代陶瓷髖關節費用較高大約是十萬元。

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雞排博士與教授假發票

雞排博士與教授假發票

最近台灣社會像是一個瀕臨爆炸的悶燒鍋，一打開報紙或電視，盡是些氣急敗壞、聲嘶力竭的呼喊，不滿溢於言表、怨氣沖天，從去年物價飛漲、所得下降、油電雙漲，到今年的林益世案、賴素如案、核四案，以及最近的證所稅存廢、漁民屠殺事件、毒食品事件，會計法修正，軍中虐殺，大埔拆遷，濫權監聽等案，這些令人情緒高漲的嚴重爭議，快要把我們社會百姓都逼瘋了。然而，有些新聞我們不在其中也不是專家，雖然急但也無從置喙，但有些爭議我們看得透徹，甚至是當事人，也發現民眾社會有嚴重誤解，我們有責任說明清楚以正視聽，讓我們的國家社會能和諧且步上正軌，有兩件彼此習習相關且影響深遠的問題，包括雞排博士與教授報假帳事件。

第一件是雞排博士新聞，這幾乎顛覆社會的傳統價值觀，所以郭董說這是浪費教育資源，既要賣雞排何必讀博士？但當事人說這是個人自由，在民主社會博士要做什麼誰能管？大家吵成一團，卻完完全全失了焦。雙方表面上都言之有理，但背後卻有一個大家都沒看到的現實，就是這個博士所處的行業沒落了，不管是電子科技、生醫、理工或其他行業等等，沒落了行業也代表該產業正在消失中！年輕人若只能選擇吃喝玩樂小事業，再過個十年，台灣的企業能走出國門者幾稀？失去了競爭力，我們社會還有什麼前途？我們應該要趕快檢討為什麼那個行業式微了，要趕快思考如何來拯救那個行業，恢復我們的競爭力。其實不止雞排博士，還有搬家博士、賣菜博士，沒落的行業還不只一個。也因為這個現象，我們社會有衍生一個更重要的問題，就是最近讀博士的人急遽減少，每個大學都招不足額，連台清交也一樣。雖然學歷不代表能力，但產業的提升與突破絕不是埋頭苦幹就可以達成，必須靠這些高等教育的研究人才。優秀的人才去攻讀高等教育與研究的學歷，絕對是我們高科技產業繼絕存亡與永續發展的關鍵因素。

其次是教授爆假發票事件，柯文哲說這是不公不義的手段，讓不合理的制度陷全國上千位教授於不義。其實這個現象由來已久，也曾被檢討過，但因制度的僵化從沒有改變過，終於導至當今如此大的矛盾與衝擊。我們有責任把問題發生的來龍去脈公開詳細說明，必然可以澄清民眾的誤解並降低社會的爭議與對立。這個假發票事件就是研究經費申報過程出問題，研究者沒有按原訂計畫申報研究費用。我們就從研究的源頭說起，研究是一個非常困難且不確定的過程，如果能預知過程，那就不需要做研究了。所以研究重視的是成果，到底如何達到目的？無法預測也無法強求。所以美國國立衛生研究院(NIH) 一旦通過研究計劃從不管研究計劃的申報細節，人事、材料或設備，全由主持人決定，只驗收研究的結果，研究成果是主持人申請下次研究費的重要依據。所以主持人自由度極高，經費可以完全彈性運用，但壓力也很大，成果不好就申請不到下一個研究計劃。NIH在審核研究經費很嚴格，因競爭者眾多且經費龐大，沒有很好的研究計劃根本過不了關。所以研究計劃不但要陳述研究步驟，甚至還要加上初期成果，來證實此研究計劃的可行性，最後就演變成優秀的學者，是拿已完成的成果來申請下一個研究計劃，如此一來，研究計劃容易通過，接續研究才可以生生不息。反觀台灣，因為早期台灣的研究風氣不盛，成果不豐。很多學者申請了研究計劃但作不出好成果，比如論文發表，若要以論文來當標準，大概沒幾個人可以繼續申請到研究計劃，所以當初就用計劃執行方式來評估，只要學者根據原先研究計劃的編列核銷研究費用就可以結案通過，並不會太注重論文發表的成果。同時由於計劃在審查時有一些潛規則，比如不能買與研究計劃無直接關係的品項，有些必要的實驗室基本設備如電腦，桌椅，空調，工具等在審查時一定會遭到刪除。而學校也不會編列預算來添購老師個人的實驗室的設備，所以實驗室內大小問題都由老師自己解決，甚至實驗室的維護比如牆壁剝落、桌椅毀損、電腦或其他機器故障，常常變成的頭痛問題。我記得早年有一次生物處的處長到學校來演講，就有同仁向他提出這些問題，研究經費不支持實驗室的基本需要研究怎麼做？當時他說過去大家（包括他自己）都是用材料費來申報設備費，反正沿用成習，大家就這樣做吧！於是當研究經費不足時，就由老師自掏腰包來處理實驗室問題，一旦研究經費較寬裕就設法用研究經費來支出，於是就有所謂的「以A報B」的情況發生。此外，當研究進行不順時，必須改變研究步驟或方法時，由於新方法並沒列在預先申請的計劃當中，於是又會有「以A報B」的情況發生。也有一種情況，當想要採購的材料價格太高超乎一般研究計劃所能負擔時，就會幾位教授合力一起用其他經費來合買。如果是如上述有些老師以A計劃的經費進行B計劃的實驗，那更不用談！「以A報B」絕對更嚴重！所以我相信這次國科會報假帳事件，裡面一定也不少研究大咖，因為能以完成的計劃來申請未來之計劃只有研究相當成功的人才做的到。台灣社會對這些教授喊殺喊打，如過街老鼠，個人看了非常痛心，這些教授（至少有相當大部分）是學術界的精英，甚至是該領域的巨擘，如果被污衊、抹黑、糟蹋的時候，台灣的學術與產業還有什麼明天？大家應去了解為什麼當初會設下如此不何時宜且僵化的制度，然後把這制度拿來當曾參殺人的罪證，甚至把教授和顏清標之流打成蛇鼠同籠，合理嗎？把研究視成喝花酒買春，這對一輩子為研究不知犧牲奉獻多少的人是情何以堪？在台灣學術研究常常是主持人是不支薪，個人花在研究上常常是佔每天工作量的一半以上，夜裡睡覺也在思考如何突破研究的困境，假日到實驗室加班更是家常便飯。同時，也常常自掏腰包來加添新器械，請助理及研究生吃飯，發加班費或修理設備，實驗室。總統的特別費都可以用大水庫理論來辦，學者們做研究不是更符合大水庫的理論嗎？最近國科會大幅放寬經費申報規定，朝美國NIH的方式變革，這是符合當前國內學術研究環境。我們慎重呼籲把教授的報帳案和民代喝花酒做假帳的情況脫勾分開考量，同時改革研究經費核報方式，讓國內研究的環境更自由更友善，以提升將來研究的競爭力。同時也請我們的社會重新再思考，用這樣司法嚴懲的態度來審判這些在學術研究上盡心盡力的學者們是公平嗎？會不會壓抑學者做研究的動力呢？

如果我們學術界出問題了，年輕人不願攻讀博士或教授不想做研究，且當博士或教授的桂冠被視為蔽屣的時候，台灣距離菲律賓、越南、印尼就不遠了，甚至會瞠乎其後。

微創全髖關節置換手術

微創全髖關節置換手術

導言

常規全髖關節置換(regular total hip replacement)是治療髖關節炎疾患一個非常有效的骨科手術，併發症發生率低於2%，植入物10年存活率高達95%，成功的手術功能改善幾乎達百分百。除了常規的手術方法，全髖關節置換術也可以用微創手術（minimally invasive surgery, MIS）完成。微創全髖關節置換在新聞上往往被描繪為只是小皮膚切口，實際上，微創全髖關節置換不只是小皮膚切口，而是極微或有限的軟組織和骨損害。微創全髖關節置換的主要優點是更好的傷口外觀，減少失血量，並可減少術後疼痛，並縮短住院時間。微創全髖關節置換患者經常可以在術後24-48小時內出院，也減少術後止痛藥需要，增加病人的滿意度。下一節： 跡象97%的微創全髖關節置換患者得以在手術後的1-2天內達到標準物理治療目標（翻身，坐起，坐起到站，行走 100 英尺，和行走一層的樓梯），此外微創手術也可有效減少術後髖關節脫臼率以及感染率。事實上微創手術也可用在股骨頸骨折之半髖關節置換(hemiarthroplasty)，功效和全髖關節置換相同，甚至恢復更快，微創髖關節置換可成為常規髖關節置換的替代方法。上一頁

下一節： 跡象

手術方法

從 1990 年代開始，傳統的手術方法進一步的修改，以限制軟組織破壞的量，儘量保存健康的周圍結構。微創全髖關節置換其實不是單一的術式，而是廣泛的術語，涵蓋多種方法。例如，骨科醫生可能使用單一的小切口，這是通常短於8公分（圖一）（半髖關節置換手術所需傷口可更小只要單切口5公分）

，或可能會使用雙切口，其中每個小於 5公分。比起常規手術需20到25公分，術後脫臼風險從3%減至0.85%。雙切口人工髖關節置換術的優點是不需要將肌肉肌腱組織切斷，但比傳統手術方法難度高，而醫師對這種手術方法不熟悉，若是勉強為病患執行「雙刀口」手術易導致手術失敗的反效果，手術過程中需照太多的X光對病患及醫護人員也易造成傷害;最後一個原因則是因為手術中的視野太小，可能發生各種難以處理的併發症，而這些限制是雙刀口微創手術在國內外未普遍被採用的原因。單一切口微創手術是經由臀中肌與闊肌膜張肌之間將人工髖關節植入體內，失血量少、手術時間短、併發症機率低、復原快等優點，最重要的是病人不會因大量X光射線暴露造成可能的傷害；這種手術的優點也不需要將肌肉肌腱組織切斷，缺點則是可能需要特殊的手術器械以及團隊才能安全有效的執行，同時醫師的手術經驗也很重要。雙盲隨機對照試驗發現外科醫生施行微創髖關節置換前60例的相關風險，比其後60例增加了一倍。這些資料顯示學習曲線的存在，因此建議外科醫生不應在沒有適當的培訓和指導進行下施行微創全髖關節置換。下一節： 陶瓷髖關節植入物

關節植入物

人工髖關節元件已使用40年，但經歷了許多研革，提高固定強度和耐久性。新一代的陶瓷人工關節有減少晶粒尺寸，增加密度，一個緊迫的製造過程，可以有效的改善磨損特性和增加耐久性，比傳統高分子量塑膠的人工關節耐用，是目前最被推薦的首選，尤其第四代陶瓷人工關節強度更高，可提供巨頭關節，以增加穩定性與關節活動範圍。至於巨頭金屬對金屬的人工關節雖也有抗脫臼與磨損的性能，但因有金屬離子釋放的問題，目前大家疑慮仍深，並不十分推薦。巨頭是人工髖關節的新趨勢，目前所有廠商均努力要生產巨頭人工髖關節。半髖關節置換也有陶瓷人工關節，改善磨損性能。

微創髖關節置換手術需要多長時間，恢復需要多長時間？

大多數接受全髖關節置換手術的患者想知道手術需要多長時間以及他們什麼時候就可以返回到他們的正常生活。通常對一個有經驗的骨科醫師而言，雖然微創手術可能減緩手術速度，但由於傷口小縫合快，最後加總起來，手術時間並不見得比常規手術長。至於功能恢復，影響"Recovery time" is a common question posed to specialists and non-specialists alike.There are many factors that can contribute to recovery time, but typically patients can return to normal life activities within 1 to 6 months .影響影響時間的因素很多，但通常患者可以在1至6個月內恢復到正常的工作活動。更具體的，我們可以“短期恢復”和“長期回收”的區別。

Short-term recovery involves the early stages of recovery, such as the ability to get out of the hospital bed and be discharged from the hospital.短期恢復或復原的早期階段，如能夠下床走及出院。On days 1 or 2, most total hip replacement patients are given a walker to stabilize them.在手術後1或2天患者就可以穩定步行，By the third day after the surgery, most patients can go home.第三天大多數患者可以回家了。Short-term recovery also involves getting off major pain killers and having a full night's sleep without pills.短期復原還涉及減少止痛藥使用和一整夜的好睡眠，不再需要輔助器無疼痛走過兩個街區，The average short-term recovery time for a total hip replacement is 4 to 6 weeks.短期恢復時間平均為4〜6週。

Long-term recovery involves the complete healing of surgical wounds and internal soft tissues.長期復原涉及手術傷口及內部軟組織完全癒合，病人可以返回到工作和正常活動，病人再次覺得很舒適，平均長期復原約4〜6個月。 Dr. Ian C. Clarke, medical researcher and founder of Peterson Tribology Laboratory for joint replacement at Loma Linda University, writes, "Our surgeons consider that patients have 'recovered' when their current status has improved much beyond their arthritic pre-op pain level and dysfunction."

許多患者恐懼越來越沉迷於止痛藥，其實適當的疼痛藥可以加速他們的恢復。
Physical therapy within the first six weeks is also very important.物理治療前六週內也是很重要的，Most of the exercises for hip replacement patients can be done at home.髖關節置換患者的大部分的復健可以在家裡做。物理治療可有效幫助他們更快返回的正常的活動。Generally speaking, hip replacement patients do recover sooner than knee replacement patients, for example.一般來說，髖關節置換患者恢復比膝關節置換術的患者快，It should be noted, however, that recovery time for a total hip replacement can differ vastly from patient to patient.然而，全髖關節置換的恢復時間可以從病人到病人大大不同，Some patients may take 6 months to recover; while others may recover in just 4 weeks.有些年老患者可能需要6個月恢復，而另一些年輕患者可在4週內恢復。

半髖關節置換恢復時間更快，不過一般患者年齡較高，早期負重行走是被鼓勵但需有專人隨行照料。

微創髖關節置換手術可能壞處：

1. 由於傷口變小，重要構造及正常解剖標記沒有曝露，術中視野自然相對減少，造成不好操作或容易出錯。

2. 手術是靠感覺不是視覺，醫師技術的學習曲線長。有較高併發症發生率，特別是在醫師技術的學習曲線內。併發症包括傷口癒合不良/皮膚壞死，疏忽或不熟造成韌帶和神經血管的傷害以及人工關節組件位置沒裝好。

3.視野小，不好操作，手術時間因而較長。

4.因手術需要新器械及手術時間較長，所造成的手術花費或成本較大。

5.操作不當會有降低人工關節使用壽命的可能性。

6.只能施行在特別選擇的病人，並非每個病人都能做。

禁忌症:

沒有絕對禁忌症，但下列病人更適合選擇常規全髖關節置換:

1.     體重指數(BMI)大於30 kg/m ²

2.     嚴重骨發育不良（如高位股骨頭脫位）

3.     全髖關節再置換

4.     嚴重髖攣縮症

5.     肌肉極為發達

6.     其他可能困難手術患者

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下一節： 跡象術前規劃與病人教育

適當耐心的術前教育對病人的術後活動有極大幫助，微創全髖關節置換的併發症預防措施應包括以下內容：

1.   適當的術前檢查和清潔

2.   術前測量和規劃

3.   安排術中人力或團隊

4.   合適的手術工具

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結語：

微創髖關節置換手術對病患有相當多的好處，但前提是需要一個有經驗且技術純熟的骨科醫師，目前健保對微創關節置換手術並沒特別給付，一般醫院也沒有特別的收費。

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